Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) лицам, родившимся и
проживавшим на территории СССР в
период с 22 июня 1928 года по
3 сентября 1945 года

(рекомендуемая форма)

Заявление N:

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ____________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу:

/-\

\-/ по выдаче удостоверения "Дети войны";

/-\

\-/ по выдаче дубликата удостоверения "Дети войны".

Обстоятельства замены удостоверения
Место получения удостоверения
Заявитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес места жительства
Адрес места пребывания
Документ, удостоверяющий личность
Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес места жительства
Адрес места пребывания
Представитель
Документ, удостоверяющий личность
Документ, подтверждающий полномочия представителя
Контактные данные
Телефон
Электронная почта
Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве
МФЦ
Почтовым отправлением
По адресу электронной почты

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга по выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) "Дети войны", предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на выдачу удостоверения, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

_____________                             _______________________________

     Дата                                          Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ______________________________

на предоставление государственной услуги по выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) "Дети войны" принял специалист

__________________                        _______________________________

     (подпись)                                 (расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)