Приложение N 1. Заявление с указанием данных заявителя, требуемых характеристик объекта и обязательств по его целевому использованию

Приложение N 1
к административному регламенту

                                 Главе администрации Гороховецкого района

                                                             Наумову Д.В.

Бланк организации

Исх. N, дата

                               Заявление

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (полное наименование юридического (физического) лица)

просит предоставить в аренду муниципальное имущество:

_________________________________________________________________________

     (здание, помещение, сооружение, площадь кв. м, метраж,

                   адрес места нахождения)

на период с ________ по __________включительно.

    Имущество будет использоваться для размещения ______________________.

Приложение на ____ л. в 1 экз.

______________________________ ______________ /_________________/

МП

Дата "_____"___________20___ г.

     Список документов, прилагаемых к заявлению:

     1. копия документа, подтверждающего правомочия должностного лица  на

заключение договора;

     2. копии учредительных документов (для физ. лица копия паспорта).

                      Анкета Заявителя

N п/п	Наименование	Сведения о Заявителе (заполняется Заявителем)
1.	Полное наименование юридич. лица Фамилия, имя, отчество (для физического лица)
2.	Организационно-правовая форма
3.	Учредители (перечислить наименования, их организационно-правовую форму с указанием доли участия в уставном капитале)
4.	Свидетельство о государственной регистрации (дата, номер, где и кем выдано)
5.	ОГРН
6.	ИНН/КПП
7.	Прежнее название организации, если оно менялось (дата изменения)
8.	Юридический адрес
9.	Почтовый адрес
10.	Филиалы: перечислить наименования и фактическое местонахождение
11.	Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН, БИК, к/с, р/с)
12.	Телефоны (с указанием кода города)
13.	Факс (с указанием кода города)
14.	Адрес электронной почты