Приложение N 1. Заявление для получения информации об объектах учета

Приложение N 1
к административному регламенту

                                       Комитет        по       управлению

                                       муниципальным           имуществом

                                       администрации Гороховецкого района

                                       __________________________________

                                             (Ф.И.О. физического лица,

                                          наименование юридического лица)

                                       __________________________________

                                          (адрес регистрации (пребывания)

                                       __________________________________

                                      (документ, удостоверяющий личность;

                                           документ о регистрации

                                         юридического лица; документ,

                                          подтверждающий полномочия

                                             доверенного лица)

                                      Телефон ___________________________

                               Заявление

     Прошу выдать выписку   из   Реестра   муниципальной    собственности

Гороховецкого района о муниципальном имуществе

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование объекта муниципального имущества,

_________________________________________________________________________

     адрес объекта, иные сведения, позволяющие его идентифицировать)

для представления в _____________________________________________________

       (указывается орган, в который представляется выписка)

Выписку прошу предоставить ______________________________________________

                            (при личном обращении, почтовым отправлением)

в количестве _____ экз. по адресу:_______________________________________

_________________________________________________________________________

    ______________    ________________     _____________________

       (дата)            (подпись)         (расшифровка подписи)

С обработкой персональных данных согласен (согласна).

    ______________     ________________    _____________________

       (дата)            (подпись)         (расшифровка подписи)