Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
Верхнесалдинского городского округа
от 24 мая 2021 г. N 1402

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление путевок в организации
отдыха детей и их оздоровления в
учебное время (за исключением
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации)"

РЕГ. N			В Управление образования администрации Верхнесалдинского городского округа _______________________________________________, (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) ребенка) проживающей (его) по адресу: Свердловская область, г. _______________________ ул. ____________________________________________ д. ______________, корп. ___________, кв. ___________ зарегистрированного г. _______________________ ул. ____________________________________________ д. ______________, корп. ___________, кв. ___________ имеющего документ, удостоверяющий личность: ________________________________________________ (вид документа, серия, номер, кем и когда был выдан) ________________________________________________ ________________________________________________ контактная информация: телефон ________________________________ e-mail (печатными буквами) _______________________ место работы ________________________________
ДАТА
КАТ.

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку ________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество ребенка; полная дата рождения)

в:

     /\ загородный оздоровительный лагерь

     \/

     /\ санаторий

     \/

     /\ санаторно-оздоровительный лагерь

     \/

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  на  использование  и  обработку  моих  персональных данных

с  целью  оказания  мер  социальной  поддержки  по  отдыху и оздоровлению

ребенка  в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения;

3)  адрес  места  жительства;  4)  серия,  номер  и дата выдачи паспорта,

наименование  выдавшего  паспорт органа (иного документа, удостоверяющего

личность).

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления: один год.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от   27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется на основании моего заявления.

Дата ____________ 20__ г.               Подпись ____________/____________

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	N, дата выдачи (для справок, решений)

Дата ____________ 20__ г.               Подпись ____________/____________