Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2
к Положению о присвоении наименований
элементам улично-дорожной сети,
наименований элементам планировочной структуры
в границах муниципального образования
городской округ город Нижний Новгород, изменении,
аннулировании таких наименований

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, являемся членами инициативной группы по присвоению (изменению, аннулированию) наименования:

Указывается тип элемента улично-дорожной сети (тип элемента планировочной структуры), его наименование (в случаях изменения или аннулирования наименования), его местонахождение (район города Нижнего Новгорода), предлагаемое наименование (в случае присвоения или изменения наименования)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Нашим уполномоченным представителем на подачу предложения о присвоении (изменении, аннулирования) наименования и получения ответа является:

(указывается фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представителя инициативной группы на подачу предложения и получения ответа)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Адрес места жительства (место постоянной регистрации)	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданин	Номер телефона (при наличии)	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:

Лицо, осуществляющее сбор подписей:

_______________________________________________________________________________

(собственноручно указанные фамилия, имя, отчество, дата рождения, номер и дата выдачи паспорта или документа,

_______________________________________________________________________________

заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий

_______________________________________________________________________________

паспорт гражданина, адрес места жительства (место постоянной регистрации), подпись и дата внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы на подачу предложения о присвоении (изменении, аннулирования) наименования и получения ответа:

_______________________________________________________________________________

(собственноручно указанные фамилия, имя, отчество, дата рождения, номер и дата выдачи паспорта или документа,

_______________________________________________________________________________

заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий

_______________________________________________________________________________

паспорт гражданина, адрес места жительства (место постоянной регистрации), подпись и дата внесения

_______________________________________________________________________________