Приложение N 3. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Положению о присвоении наименований
элементам улично-дорожной сети,
наименований элементам планировочной структуры
в границах муниципального образования
городской округ город Нижний Новгород, изменении,
аннулировании таких наименований

Форма согласия
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего

_____________________________________________________________________________,

личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся субъектом персональных данных, в соответствии со статьями 9 - 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю согласие городской Думе города Нижнего Новгорода, главе города Нижнего Новгорода, администрации города Нижнего Новгорода, находящихся по адресу: город Нижний Новгород, Кремль, корпус 5, на обработку в целях рассмотрения предложения о присвоении (изменении, аннулировании) наименований элементам улично-дорожной сети, наименований элементам планировочной структуры в границах муниципального образования городской округ город Нижний Новгород, следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес регистрации и проживания; номер телефона (рабочий, сотовый, факс), то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Настоящее согласие действует с "____" ___________ 20__ года бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________________ (Ф.И.О. (отчество при наличии) субъекта персональных данных)

__________ (подпись)

"___" ___ 20__года