Приложение N 2

Приложение N 2
к Порядку деятельности
специализированной службы
по вопросам похоронного дела
на территории муниципального
образования "город Оренбург"

___________________________________ (специализированная служба по вопросам ___________________________________ похоронного дела) ___________________________________ (наименование юридического лица) ___________________________________ (почтовый адрес, телефон, факс, e-mail)

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридических лиц)

Прошу произвести погребение тела (останков) умершего(ей), _______________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер акта судебно-медицинской экспертизы (при наличии))

согласно гарантированному перечню услуг по погребению, определенному статьей 9 Федерального закона от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", статьей 10 Закона Оренбургской области от 06.09.2004 N 1421/223-III-ОЗ "О погребении и похоронном деле на территории Оренбургской области".

Место нахождения тела (останков) умершего(-ей) _________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

(адрес, наименование медицинского учреждения)

Документы, необходимые для получения разрешения, прилагаются, их полнота и достоверность подтверждается.

Приложение: на _____ листах.

Заключение администрации кладбища ___________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________ (дата)	________________ (подпись)	________________________ (расшифровка подписи)
_____________________ (дата)	________________ (подпись)	________________________ (расшифровка подписи заявителя)
_____________________ (дата)	________________ (подпись)	________________________ (расшифровка подписи сотрудника специализированной службы по вопросам похоронного дела)