Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу министерства

социальной политики

Красноярского края

N 85 от 27 сентября 2021

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной политики

Красноярского края государственной услуги

по предоставлению инвалидам (в том числе детям-инвалидам)

денежной компенсации расходов на оплату проезда

в пределах Российской Федерации к месту проведения

медицинского обследования, медико-социальной

экспертизы, реабилитации и обратно

                                    Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                              "Управление социальной защиты населения" по

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  наименование территориального отделения

                                  _______________________________________

                                                      (ФИО начальника ТО)

                                от ______________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                 Телефон ________________________________

                               e-mail: __________________________________

     Заявление  о  предоставлении денежной компенсации расходов на оплату

проезда  в  пределах Российской Федерации к месту проведения медицинского

обследования,    медико-социальной  экспертизы,  реабилитации  и  обратно

               (далее - денежная компенсация)

     Денежную компенсацию прошу:

     1. Перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

     N __________________________________________________________________

     открытый в _________________________________________________________

     (наименование российской кредитной организации)

     2.    Выплатить    через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

____________.

     Уведомление  об  отказе в приеме к рассмотрению документов, если они

были представлены в электронной форме, прошу направить (нужное отметить):

     по электронной почте;

     в   личный  кабинет  в  федеральной  государственной  информационной

системе  "Единый  портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     Уведомление    о    принятом  решении  о  предоставлении  (отказе  в

предоставлении)  денежной  компенсации,  о  возврате  излишне выплаченных

денежных средств прошу направить (нужное отметить):

     путем почтового отправления;

     по электронной почте;

     в   личный  кабинет  в  федеральной  государственной  информационной

системе  "Единый  портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Информация    о  наличии  (отсутствии)  открытого  на  имя  инвалида

(ребенка-инвалида)    индивидуального    лицевого    счета    в   системе

индивидуального (персонифицированного) учета_____________________________

     (заполняется    заявителем    (уполномоченным   представителем)  или

законным    представителем,    в    случае  отсутствия  копии  страхового

свидетельства     обязательного    пенсионного    страхования    инвалида

(ребенка-инвалида).

     Заключение                    медицинской                организации

_______________________________________        (указать      наименование

медицинской    организации)   о  необходимости  транспортировки  инвалида

(ребенка-инвалида)  воздушным  транспортом  имеется (отсутствует) (нужное

отметить).

     Направление    на    госпитализацию,    восстановительное   лечение,

обследование,  консультацию  по форме N 057/у-04, медицинской организации

_______________________________________        (указать      наименование

медицинской    организации)  на  медицинское  обследование,  реабилитацию

получено  "___"_______20  г. (в случае обращения за денежной компенсацией

при проезде к месту проведения медицинского обследования, реабилитации).

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное    отделение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой  территориального  отделения подлинности представленных

мною  документов,  полноты  и  достоверности  содержащихся в них сведений

согласен.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления    документов  с  заведомо  неполными  и(или)

недостоверными  сведениями,  сокрытия  данных, подлежат возврату в полном

объеме  в  доход  краевого  бюджета  добровольно или в судебном порядке в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Даю  свое согласие на обработку персональных данных ребенка-инвалида

в    соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных   данных"  (в  случае  обращения  за  денежной  компенсацией

родителем       (законным    представителем)    ребенка-инвалида,    либо

уполномоченным представителем).

     Ф.И.О. заявителя   подпись    дата

     N ______________________

     рег. номер заявления

-------------------------------------------------------------------------

     Расписка-уведомление

     Заявление                и               документы        гражданина

______________________________________

     Регистрационный                       номер                заявления

_______________________________________

     Документы в количестве __________ штук принял:

     Дата   _________  ФИО  специалиста  __________  подпись  специалиста

_________