Приложение N 3. Акт списания (снятия с учета) источника наружного противопожарного водоснабжения

Приложение N 3
к Правилам содержания и эксплуатации источников
наружного противопожарного водоснабжения
в границах муниципального образования
"Омсукчанский городской округ"

"УТВЕРЖДАЮ" Начальник пожарной части N 18 Государственной противопожарной службы по Омсукчанскому району Ситдиков Р.Ф. _______________________________ подпись

"УТВЕРЖДАЮ" Руководитель управления ЖКХ и градостроительства Омсукчанского городского округа Зарубина Л.Г. ______________________________ подпись

Акт
списания (снятия с учета) источника наружного противопожарного водоснабжения

"______" ___________20___г.                    п. Омсукчан (п. Дукат)

Комиссия в составе:

Представитель эксплуатирующей организации:

_____________________________________________________________________

Представитель ПЧ N 18 по Омсукчанскому району: ______________________

Составили настоящий акт в том, что списывается _пожарный гидрант_ГП__

_____________________________________________________________________

              (пожарный гидрант, пожарный водоем, и т.д.)

установленный по адресу: ____________________________________________

имеющий следующие координаты:

ГАРАНТ:

Изображение может быть предоставлено по запросу пользователя

Причины списания: ___________________________________________________

Ближайшие пожарные гидранты расположены по следующим адресам:

_____________________________________________________________________

Подписи:                      ______________________________

                                  (подпись, Фамилия И.О.)

                              ______________________________

                                   (подпись, Фамилия И.О.)