Приложение

Приложение
к Постановлению Администрации
городского округа Октябрьск
Самарской области
от 28.07.2021 N 576

Приложение N 1

                                          Директору МБУ ДО "ДШИ N 2"

                                 ___________________________________

                                                    Ф.И.О. директора

                        от _________________________________________

                           Ф.И.О. родителя (законного представителя)

Заявление

Прошу  принять  моего  сына  (дочь)  в  20 /20  учебном  году в число

обучающихся  МБУ  ДО  "ДШИ  N 2"  для   обучения  по  дополнительной

общеобразовательной общеразвивающей программе ______________________

Ф.И.О. (ребенка) ___________________________________________________

Дата рождения ______________________ Гражданство ___________________

Фактическое место проживания ______________________ тел. ___________

В каком детском саду (школе) обучается (N) _________________________

Сведения
о родителях (законных представителях)

Мать (Ф.И.О.) ______________________________________________________

Место работы, занимаемая должность _________________________________

Контактный телефон __________________ Гражданство __________________

Отец (Ф.И.О.) ______________________________________________________

Место работы, занимаемая должность _________________________________

Контактный телефон __________________ Гражданство __________________

Законный представитель (опекун) (Ф.И.О.) ___________________________

Место работы, занимаемая должность _________________________________

Контактный телефон _________________ Гражданство ___________________

Подпись родителя (законного представителя) _______/________________/

                                                (расшифровка Ф.И.О.)

В  соответствии  с  Федеральным  Законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  свое  согласие  на  обработку и передачу

персональных  данных  обучаемых,  родителей  (лиц,  их  замещающих),

указанных  в  настоящем  заявлении. Отзыв   настоящего   согласия  в

случаях,  предусмотренных Федеральным Законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных   данных",  осуществляется   на   основании   моего

письменного заявления.

Подпись родителя (законного представителя) _______/________________/

                                                (расшифровка Ф.И.О.)

С  Уставом  школы,  лицензией,  свидетельством   о   государственной

аккредитации,  образовательными  программами,  реализуемыми  школой,

правами и обязанностями  обучающихся,  локальными  актами,  порядком

поступления ознакомлен(а)

"___" _______ 20___ г.  Подпись родителя

                          (законного

                         представителя) ___________ /______________/

                                                (расшифровка Ф.И.О.)