Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Положению об инициировании
и реализации инициативных
проектов на территории городского округа
Жигулевск Самарской области

Согласие
на обработку персональных данных

Я,	,
	(фамилия, имя, отчество, дающего согласие на обработку персональных данных)
зарегистрированный(-ая) по адресу:
,
паспорт серия			N	,		выдан
(когда и кем выдан)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие администрации городского округа Жигулевск Самарской области на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных
(фамилия, имя, отчество лица, дающего согласие на обработку персональных данных)
включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), блокирование, обезличивание, удаление, уничтожение персональных данных.
Персональные данные предоставляются для обработки в целях обеспечения соблюдения законодательства Российской Федерации, реализации Положения об инициировании и реализации инициативных проектов на территории городского округа Жигулевск Самарской области.
Настоящее согласие действует до момента достижения цели обработки.
Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме путем направления в администрацию городского округа Жигулевск Самарской области письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.
"____" ____________ 20__ года
					(подпись)			(расшифровка подписи)