Приложение. Подписной лист

Приложение
к Положению
о территориальном общественном самоуправлении
в Голышмановском городском округе

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  избрание  делегатом  конференции

граждан по организации территориального общественного  самоуправления  от

 жителей ______________________________ Голышмановского городского округа

(перечисляются дома, указывается улица)

________________________________________________________________________

(Ф.И.О. делегата, год рождения, в случае, если на момент сбора подписей

делегат  достиг  возраста  16  лет,   то   указывается  дата   рождения),

проживающего по адресу __________________________________________________

Ф.И.О.	Год рождения, с указанием даты рождения, если на момент подписания достиг 16 лет	Место жительства	Подпись

Подписной лист удостоверяю:

Инициатор созыва  конференции граждан по  организации  территориального

общественного самоуправления ____________________________ (Ф.И.О., адрес)

Подпись, дата