Приложение N 3. Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства

Приложение N 3
к Порядку

                             АНКЕТА

         субъекта малого и среднего предпринимательства

1. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:

наименование субъекта малого и среднего предпринимательства в соответствии с учредительными документами/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

ИНН

КПП

дата государственной регистрации

2. Адрес субъекта малого и среднего предпринимательства (места жительства для индивидуального предпринимателя):

юридический:

фактический:

город

город

улица

улица

N дома

N помещения

N дома

N помещения

(квартиры)

(квартиры)

3. Банковские реквизиты*(1):

р/с

в банке

к/с

БИК

4. Сведения о руководителе:

должность

Ф.И.О. (полностью)

телефон:

e-mail:

5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)

6. Средняя заработная плата наемных работников (при их наличии) на первое число месяца в котором подается заявление

7. Среднесписочная численность наемных работников (при их наличии) на первое число месяца в котором подается заявление

     Подтверждаю  соответствие статье 4 Федерального закона от 24.07.2007

N 209-ФЗ  "О  развитии малого и среднего предпринимательства в Российской

Федерации"    (далее  -  Федеральный  закон  от  24.07.2007  N 209-ФЗ)  и

гарантирую  достоверность  представленных  сведений, а также подтверждаю,

что  не  являюсь субъектом малого предпринимательства, указанным в частях

3, 4 и 5 статьи 14 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)                подпись            Ф.И.О.

М.П. (при наличии)                         "___" ______________ 20__ года

______________________________

*(1)  Указываются    банковские     реквизиты  счета, на который субъекту

малого  предпринимательства  будет  перечислен грант в случае определения

его получателем муниципальной поддержки