Приложение

Приложение
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 28.09.2021 N 45

Приложение N 1
к административному регламенту

                        В _______________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                            (Ф.И.О.)    (фамилия заявителя, которая была

                                                  при рождении)

                        документ,  удостоверяющий    личность   заявителя

                        (законного представителя) _______________________

                        серия _________ N _____________________ документа

                        выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                                      (кем и когда выдан)

                        Гражданство _____________________________________

                        СНИЛС ___________________________________________

                        Дата и место рождения: __________________________

                        _________________________________________________

                        адрес места жительства: _________________________

                        _________________________________________________

                        адрес места пребывания (фактического проживания):

                        _________________________________________________

                        телефон (адрес электронной почты)

                        _________________________________________________

                        действующий в интересах _________________________

                                           (Ф.И.О., дата, место рождения)

                        документ,  подтверждающий   полномочия  законного

                        представителя ___________________________________

                        _________________________________________________

                        серия _________ N _____________________ документа

                        выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                                      (кем и когда выдан)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)

          N _______________ от "___" ________________ 20___ года

    Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуг)
1.		Наименование государственной услуги (услуг): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Льготная категория ______________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги:_________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших _______________________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): __________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (неприятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): _______________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ***г) Сведения о трудовой деятельности заявителя: _________________________ (наименование и адрес организации, ______________________________________________________________________ в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ______________________________________________________________________ ****д) Сведения об образовательной организации: _____________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте от 18 до 23 лет и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) _____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
2.		Наименование государственной услуги (услуг): __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ______________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: _____________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших ___________________________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (неприятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): __________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ***г) Сведения о трудовой деятельности заявителя: ____________________________ (наименование и адрес организации, _________________________________________________________________________ в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) __________________________________________________________________________ ****д) Сведения об образовательной организации: ______________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте от 18 до 23 лет и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
3.		Наименование государственной услуги (услуг): ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _____________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: ___________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших _________________________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (неприятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ***г) Сведения о трудовой деятельности заявителя: ______________________________ (наименование и адрес организации, __________________________________________________________________________ в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ___________________________________________________________________________ ****д) Сведения об образовательной организации: _______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте от 18 до 23 лет и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

* Данный раздел рекомендуется к заполнению в случае подачи документов  на

получение государственной услуги согласно статьям 14, 15, 17, 25, 39, 40,

41, 42 Закона Российской Федерации от  15.05.91  N 1244-1  "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС", статьям 2, 3, 4, 5, 6, 8,  9,  10,  11,   11.1, 12

Федерального закона от 26.11.98 N 175-ФЗ  "О  социальной  защите  граждан

Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии

в  1957  году  на   производственном   объединении   "Маяк"   и   сбросов

радиоактивных отходов в реку  Теча",  статьи  2  Федерального   закона от

10.01.2002  N 2-ФЗ  "О  социальных  гарантиях   гражданам,   подвергшимся

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне", Закону Астраханской  области  от  18.12.2008   N 79/2008-ОЗ "О

порядке и условиях предоставления компенсации расходов  на  оплату  жилых

помещений и коммунальных услуг отдельным  категориям  граждан"),  статьям

18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 34 Закона Астраханской области от  22.12.2016

N 85/2016-ОЗ "О мерах социальной поддержки и социальной помощи  отдельным

категориям граждан в Астраханской области"

** Данный  раздел  заполняется  только  в  случае  подачи   документов на

получение   государственной  услуги  согласно   Федеральному  закону   от

28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей"

*** Данный раздел  заполняется  только  в  случае  подачи   документов на

получение государственной услуги согласно  части  2.1  статьи  29  Закона

Астраханской области  от