Приложение

Приложение
к распоряжению Департамента
социального развития
Тюменской области
от 30.09.2021 N 41-р

                                 В ______________________________________

                                   ______________________________________

                                        наименование территориального

                                        управления (отдела управления)

                                         социальной защиты населения)

                                Заявление

            о предоставлении комплекса государственных услуг

               по предоставлению мер социальной поддержки

                      малоимущей многодетной семье

                          Сведения о заявителе

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения
	Гражданство

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии)

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации  по  месту

жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

                 /---------------------------------------\

Номер телефона   |+ 7|   |   |   |   |   |   |   |   |   |

                 \---------------------------------------/

Смена фамилии (имени, отчества) заявителя (нужное  отметить;  указываются

все предыдущие фамилии (имена, отчества) заявителя со дня его рождения):

_________________________________________________________________________

/\

\/ да, __________________________________________________________________

        (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,

                 отчества), свидетельство о заключении брака) <1>

/\

\/ нет

За  последние   восемнадцать   месяцев   предшествующих   месяцу   подачи

настоящего  заявления заявитель имел (-а) регистрацию по месту жительства

(пребывания)   в  другом  субъекте  Российской  Федерации,  муниципальном

образовании Тюменской области (нужное отметить):

/\

\/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

 Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер

                         дома, корпуса, квартиры)

/\

\/ нет

Трудовая книжка:

/\

\/ имеется

/\

\/ отсутствует

В  случае  отсутствия  трудовой  книжки  подтверждаю  указанные  сведения

(нужное отметить "V"):

/\

\/ нигде  не  работал  (-а)  и  не   работаю   по  трудовому договору, не

осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального  предпринимателя,

адвоката,  нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию.

Факт обучения (нужное отметить "V"):

/\

\/ обучаюсь по очной форме обучения

/\

\/ не обучаюсь по очной форме обучения

Являюсь (при наличии статуса отметить "V"):

Индивидуальным предпринимателем
Адвокатом
Нотариусом, занимающимся частной практикой
Иным физическим лицом, деятельность которых подлежит регистрации и (или) лицензированию

-------------------------------------------------------------------------

                   Сведения о представителе заявителя

   (заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего

           право на предоставление мер социальной поддержки)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Номер телефона

+7

     Прошу  признать  мою  семью/семью  представляемого  мною  гражданина

малоимущей и:

/\

\/ внести в Единую информационную  систему  социальной  защиты  населения

Тюменской области для получения государственной социальной помощи и (или)

мер социальной поддержки в виде (нужное отметить V):

/\

\/ бесплатное  обеспечение  лекарственными препаратами  для  медицинского

применения  по  рецептам  на лекарственные препараты для детей в возрасте

до  3  лет  (до  6 лет - в отношении многодетных семей) в размере 100% их

стоимости    (предоставляются    сведения   о  доходах  за  12  последних

календарных  месяца,  предшествующих  4  месяцам,  перед  месяцем  подачи

настоящего заявления);

/\

\/ - частичную оплату питания детей, обучающихся  в   общеобразовательных

организациях    (предоставляются  сведения  о  доходах  за  12  последних

календарных  месяца,  предшествующих  4  месяцам,  перед  месяцем  подачи

настоящего заявления);

/\

\/ - обеспечение   бесплатными   путевками   в   организации   отдыха   и

оздоровления    детей    в   возрасте  от  6  до  17  лет  (включительно)

(предоставляются  сведения  о доходах за 12 последних календарных месяца,

предшествующих 4 месяцам, перед месяцем подачи настоящего заявления);

/\

\/ - получение бесплатной юридической  помощи  (предоставляются  сведения

о  доходах  за  3  последних  календарных  месяца  перед  месяцем  подачи

настоящего заявления).

/\

\/ выдать  справку  о  признании  моей семьи/семьи  представляемого  мной

гражданина   малоимущей  в  целях  получения  государственной  социальной

помощи и (или) мер социальной поддержки в виде <2>:

_________________________________________________________________________

   (указать вид государственной социальной помощи или меры социальной

    поддержки, для получения которых необходима справка, наименование

            организации, в которую будет предоставлена справка)

Справку прошу предоставить (выбрать один из пунктов) <2>:

/\

\/ в  форме  электронного  документа  (в  случае  подачи    заявления   в

электронной форме);

/\

\/ в форме документа на бумажном носителе.

Справку в форме документа на бумажном носителе прошу выдать (выбрать один

из пунктов) <2>:

/\

\/ в органе социальной защиты населения;

/\

\/ в МФЦ _________________ указать адрес и (или) наименование филиала ГАУ

ТО "МФЦ";

/\

\/ почтовым отправлением (в случае подачи заявления по почте)

Дополнительные   сведения,   необходимые   для   признания   моей   семьи

/семьи    представляемого    мною  гражданина  малоимущей  для  получения

государственной социальной помощи и (или) мер социальной поддержки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уведомление    о   принятом  решении   об   отказе   в   признании   моей

семьи/семьи  представляемого  мною  гражданина  малоимущей  для получения

государственной  социальной  помощи  и  (или) мер социальной поддержки, о

выдаче    справки,  о  принятии  решения  о  признании  моей  семьи/семьи

представляемого  мною  гражданина  малоимущей для получения не всех видов

государственной  социальной  помощи  и  (или)  мер  социальной поддержки,

отмеченных  в настоящем заявлении, прошу направить на адрес (выбрать один

из пунктов):

/\

\/ на электронный адрес ________________________________________________;

/\

\/ на почтовый адрес ____________________________________________________

                      (указываются наименование региона, района, города,

                      села, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                                     корпуса, квартиры)

/\

\/ через Личный кабинет федерального или  регионального портала (в случае

подачи заявления в электронном виде);

/\

\/ путем смс-сообщения на номер телефона ________________________________

(о получении справки).

2.  Прошу  предоставить   следующие  меры  социальной  поддержки  (нужное

отметить):

/\

\/ пособие на ребенка;

/\

\/ государственную    социальную  помощь  в  виде   социального   пособия

(предоставляются  сведения  о  доходах  за 3 последних календарных месяца

перед месяцем подачи настоящего заявления);

/\

\/ ежемесячную  денежную  выплату  на  третьего  ребенка   и  последующих

детей:

     /\

     \/ на ребенка, родившегося до 31.12.2019 (включительно)

     /\

     \/ на ребенка, родившегося начиная с 01.01.2020 (включительно)

/\

\/ возмещение расходов на оплату коммунальных услуг;

/\

\/ возмещение расходов на  оплату  проезда  учащимся  общеобразовательных

организаций путем (нужное отметить):

     /\

     \/ выдачи электронной транспортной карты для бесплатного проезда  на

ребенка (детей) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     (указать фамилию, имя, отчество ребенка (детей) (без сокращений)

     /\

     \/ выплаты денежных средств на возмещение расходов на оплату проезда

ребенка (детей) _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать фамилию, имя, отчество ребенка (детей) (без сокращений)

/\

\/ возмещение расходов на плату за коммунальную  услугу  по  обращению  с

твердыми коммунальными отходами

Меры социальной поддержки в денежном выражении прошу выплачивать  (нужное

отметить):

/\

\/ на счет в российской  кредитной  организации.  Сведения  о  реквизитах

счета в российской кредитной организации:

наименование российской кредитной организации (банка)

_________________________________________________________________________

БИК ___________ ИНН _____________________ КПП ___________________________

    (присвоенные кредитной организации (банку) при постановке на учет в

                             налоговом органе)

     номер счета заявителя:

/\

\/ через  организацию  федеральной почтовой связи по  адресу  регистрации

по месту жительства

/\

\/ через  организацию  федеральной почтовой связи по  адресу  регистрации

по месту жительства

/\

\/ через  организацию  федеральной почтовой связи по  адресу  регистрации

по месту пребывания

/\

\/ через  организацию федеральной почтовой связи по  адресу  фактического

места жительства

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить)

<3>:

/\

\/ почтовый адрес _______________________________________________________

                                     (указать адрес)

/\

\/ электронный адрес ____________________________________________________

                                     (указать адрес)

-------------------------------------------------------------------------

      Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем

(заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве

 о рождении ребенка (документе об усыновлении) и совместном проживании и

ведении совместного хозяйства (сведения о родителе (усыновителе) ребенка,

состоящем в браке с заявителем, указываются независимо от раздельного или

                          совместного проживания)

ФИО второго родителя/усыновителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения
	Гражданство

Родитель  (усыновитель),   не   являющийся   заявителем,   за   последние

восемнадцать  месяцев  предшествующих  месяц  подачи настоящего заявления

имел  регистрацию  по  месту  жительства  (пребывания)  в другом субъекте

Российской  Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное

отметить):

/\

\/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                          Тюменской области) <1>

/\

\/ нет

Трудовая книжка:

/\

\/ имеется

/\

\/ отсутствует

В  случае  отсутствия трудовой книжки подтверждаю указанные сведения

(отметить "V"):

/\

\/ родитель  (усыновитель),  не являющийся заявителем, нигде  не  работал

и  не  работает  по  трудовому  договору,  не осуществляет деятельность в

качестве    индивидуального    предпринимателя,    адвоката,   нотариуса,

занимающегося  частной  практикой,  не относится к иным физическим лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Факт обучения (нужное отметить "V"):

/\

\/ обучается по очной форме обучения

/\

\/ не обучается по очной форме обучения

Родитель  (усыновитель),   не   являющийся   заявителем,   является  (при

наличии статуса отметить "V"):

Индивидуальным предпринимателем
Адвокатом
Нотариусом, занимающимся частной практикой
Иным физическим лицом, деятельность которых подлежит регистрации и (или) лицензированию

Дополнительные  сведения   о   родителе   (усыновителе),   не  являющемся

заявителем (заполняются при наличии, нужное отметить):

/\

\/ запись об  отце  ребенка  в свидетельстве  о  рождении  произведена  в

установленном порядке по указанию матери (отсутствует);

/\

\/ уклоняется от уплаты алиментов;

/\

\/ военнослужащий, проходящий службу по призыву

_________________________________________________________________________

    (указать место службы или наименование и местонахождение военной

профессиональной образовательной организации или военной образовательной

                    организации высшего образования) <1>

                             Сведения о детях

   (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство:

несовершеннолетние дети; совершеннолетние дети до достижения ими 23 лет,

   обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Очередность рождения (усыновления)	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <1>	Наименование образовательной организации (заполняется в отношении несовершеннолетних детей и совершеннолетних детей в возрасте до 23 лет, обучающихся в образовательных организациях по очной форме обучения) <1>

             Сведения о совершеннолетних детях, не входящих

                             в состав семьи

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Очередность рождения (усыновления)	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <1>

                     Сведения об иных членах семьи

         (указываются совместно проживающие и ведущие совместное

        хозяйство родители заявителя, усыновители и усыновленные,

                братья и сестры, пасынки и падчерицы)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность члена семьи (наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдан) <1>	Степень родства	Сведения об обучении ребенка (наименование общеобразовательной организации) <1>

                        Сведения о доходах семьи

  (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

      предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

 организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных

                             документально)

Заявляю,    что     за     двенадцать   последних   календарных   месяца,

предшествующих  4  месяцам перед месяцем подачи настоящего заявления, я и

члены моей семьи (нужное отметить):

/\

\/ не  получали  доходы  в  виде  социальных   выплат   (пенсий,   выплат

безработным,    мер    социальной    поддержки  и  т.п.),  от  имущества,

принадлежащего  на  праве собственности, другие доходы, не подтвержденные

документально;

/\

\/ получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <1>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

/\

\/ получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <1>
		1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) _____________

Заявляю,  что  мною/предоставляемым  мною  гражданином  за  12  последних

календарных  месяцев,  предшествующих  4  месяцам  перед  месяцем  подачи

настоящего    заявления,   в  отношении  родителя  (усыновителя)  ребенка

(детей), не являющегося членом семьи (нужное отметить):

/\

\/ взыскиваются алименты по исполнительному листу, выданному на основании

решения суда ____________________________________________________________

 (указать наименование территориального подразделения Федеральной службы

                           судебных приставов)

/\

\/ взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально;

/\

\/ меры по взысканию алиментов не приняты.

Заявляю,    что   я/предоставляемый   мною   гражданин   и   члены   моей

семьи/члены   семьи  представляемого  мною  гражданина  за  12  последних

календарных  месяцев,  предшествующих  4  месяцам  перед  месяцем  месяцу

подачи настоящего заявления (нужное отметить):

/\

\/ не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства

/\

\/ приобрели:

/\

\/ недвижимое имущество;

/\

\/ транспортное средство;

/\

\/ не производили оплату за обучение в образовательной организации

/\

\/ произвели оплату за обучение в образовательной организации

Заявляю,  что  я и члены моей  семьи  не  имеем  дополнительного  дохода,

кроме  дохода,  указанного  в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к

настоящему заявлению документах о доходах.

          Сведения об уважительных причинах отсутствия доходов

         (заполняется при отсутствии у родителей (усыновителей)

                       либо одного из них доходов)

     Заявляю,  что  за 12 последних календарных месяцев, предшествующих 4

месяцам  перед  месяцем  месяцу  подачи  заявления,  я  и  (или) родитель

(усыновитель), не являющийся

заявителем, не имел (а) (не  имели)  доходов  по  следующим  уважительным

причинам:

Перечень уважительных причин отсутствия доходов	Заявитель (нужное отметить)			Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем (нужное отметить)
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации
осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов
нахождение родителя (усыновителя), не являющегося заявителем в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим
прохождение военной службы по призыву
нахождение в Федеральной службе исполнения наказаний России период отбывания наказания, содержание под стражей
зарегистрирован в центре занятости населения в целях поиска работы
осуществление поиска работы

Дополнительно  заполняется в случае  выбора  услуги  по  признанию  семьи

малоимущей  и  предоставления  государственной  социальной  помощи в виде

социального пособия

-------------------------------------------------------------------------

Заявляю, что за 3 последних календарных  месяцев,  предшествующих  месяцу

подачи заявления, я и члены моей семьи (нужное отметить):

/\

\/ не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, пособий или  иных

аналогичных выплат), алименты, не подтвержденные документально;

/\

\/ получали доходы в виде социальных выплат, алиментов (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <4>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	пособия
	иные аналогичные выплаты
	алименты

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>
		1 месяц	2 месяц	3 месяц
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) _____________

Заявляю,  что  мною/предоставляемым   мною  гражданином  за  3  последних

календарных  месяца,  предшествующих месяцу подачи заявления, в отношении

родителя  (усыновителя)  ребенка  (детей),  не  являющегося  членом семьи

(нужное отметить):

/\

\/ взыскиваются алименты по исполнительному листу, выданному на основании

решения суда ____________________________________________________________

 (указать наименование территориального подразделения Федеральной службы

                           судебных приставов)

/\

\/ взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально;

/\

\/ меры по взысканию алиментов не приняты.

_________________________________________________________________________

Я/представляемый  мной  гражданин   согласен(а)   с  тем,  что  настоящее

заявление  будет  рассмотрено  в  соответствии  с  действующими порядками

назначения  и  выплаты  (предоставления)  указанных  мной  мер социальной

поддержки.

Я/представляемый     мной     гражданин     предупрежден     (-а),    что

предоставление  недостоверной информации является основанием для отказа в

предоставлении государственных услуг.

Я/представляемый    мной   гражданин   обязуюсь(ется)   извещать   органы

социальной  защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств, влияющих на

предоставление    (прекращение)    мер  социальной  поддержки,  в  сроки,

установленные действующим законодательством.

Я/представляемый  мной   гражданин   уведомлен  (-а),   что   мои   (моей

семьи)/представляемого  мной  гражданина  (его семьи) персональные данные

могут  быть  использованы  (переданы) другим учреждениям (организациям) с

целью  предоставления  в  моих/представляемого  мной  гражданин интересах

различных видов мер социальной поддержки.

____________________        _____________________

       (дата)                     (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

     (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (перечень документов)

приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _________.

Специалист, принявший заявление: ________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью, подпись)

Телефон для справок _____________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                               РАСПИСКА <4>

Заявление   о   предоставлении   комплекса   государственных   услуг   по

предоставлению мер социальной поддержки малоимущей многодетной семье

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

__________________    __________________________________________

     (подпись)        (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________

-------------------------------------------------------------------------

     <1>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

     <2>  справка  не оформляется в случае незаполнения строки, а также в

целях  получения  бесплатного  обеспечения лекарственными препаратами для

медицинского  применения по рецептам на лекарственные препараты для детей

в  возрасте  до  3  лет  (до  6  лет  -  в  отношении многодетных семей),

частичной    оплаты  питания  детей,  обучающихся  в  общеобразовательных

организациях,  обеспечения  бесплатными  путевками в организации отдыха и

оздоровления  детей в возрасте от 6 до 17 лет (включительно). В указанных

случаях  сведения  включаются  в Единую информационную систему социальной

защиты   населения  Тюменской  области  и  передаются  в  соответствующую

организацию    посредством    системы  межведомственного  информационного

взаимодействия.

     <3>  На  почтовый  адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  предоставлении государственной услуги. В случае подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления.

     <4>    Выдается    заявителю,    его    представителю  специалистом,

ответственным за прием документов