Приложение N 5. Форма специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов в целевом состоянии 1

Приложение N 5

Форма
специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов в целевом состоянии 1

Специальное разрешение
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Вид перевозки (межрегиональная, местная)
Год
Разрешено выполнить		поездок в период с по
По маршруту
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Наименование - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес и телефон владельца транспортного средства
Характеристика груза (при наличии груза) (полное наименование, марка, модель, габариты, масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (М)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):		Длина (м)			Ширина (м) Высота (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
(должность)	(подпись)				(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Оборотная сторона разрешения

Вид сопровождения
Особые условия движения
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, подразделение Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования, для Госавтоинспекции печать и фамилия, имя, отчество должностного лица с личной подписью)
А. С нормативными требованиями настоящего специального разрешения, а также в области дорожного движения ознакомлен
Водитель(и) транспортного средства
		(Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует нормативным требованиям в области дорожного движения и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства			Фамилия, имя, отчество (при наличии)
"___" ________ 20___ г				М.П. (при наличии)
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата и время начала каждой поездки, заверяется печатью (при наличии) организации