Приложение N 6. Форма выписки из реестра "выдачи специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства в целевом состоянии"

Приложение N 6

Форма
выписки из реестра "выдачи специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства в целевом состоянии"

Выписка
из реестра выдаче специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Дата внесения сведений в реестр _________                 Регистрационный

                                                          номер в реестре

                                                          _______________

Настоящая выписка содержит сведения о предоставлении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

N п/п	Наименование	Содержание
1	Наименование перевозчика
2	ИНН
3	ОГРН (ОГРНИП)
4	Номер разрешения
5	Дата выдачи разрешения
6	Транспортное средство
7	Параметры ТС
8	Габариты ТС
9	Количество поездок
10	Период поездок
11	Характеристики груза
12	Уполномоченный орган, выдавший разрешение
13	Вид перевозки

Выписка сформирована                                       ______________

                                               /-------------------------\

(Ф.И.О. должность уполномоченного сотрудника)  | Сведения об электронной |

                                               |         подписи         |

                                               \-------------------------/

               ДД.ММ.ГГГГ