Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку назначения и выплаты
ежемесячной доплаты к страховой
пенсии по старости (инвалидности)
депутату Хабаровской городской Думы,
осуществляющему свои полномочия
на постоянной основе, Мэру города
Хабаровска

                               Мэру города Хабаровска

                               от __________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее при наличии))

                               _____________________________________

                               проживающего по адресу ______________

                               _____________________________________

                               паспорт серия _______ N _____________

                               выдан _______________________________

                               дата рождения _______________________

                               телефон _____________________________

Заявление
о назначении ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности)

    Прошу назначить мне, замещавшему(ей) ___________________________

____________________________________________________________________

ежемесячную доплату к страховой  пенсии  по  старости (инвалидности)

депутату Хабаровской городской Думы, осуществляющему свои полномочия

на постоянной основе, Мэру города Хабаровска

    Исполнение обязанностей ___________________ прекращено в связи с

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                       (причина и дата)

    Страховую пенсию по старости (инвалидности) с __________ получаю

в __________________________________________________________________

      (дата)        (территориальный орган Пенсионного фонда РФ)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Мне известно,  что  в  случае  замещения  на  постоянной  основе

государственной  должности   Российской  Федерации,  государственной

должности  субъекта  Российской Федерации, муниципальной  должности,

замещаемой на постоянной основе, должности муниципальной  службы, на

период  прохождения  государственной  службы  Российской  Федерации,

выплата  ежемесячной   доплаты   к   страховой  пенсии  по  старости

(инвалидности) приостанавливается.

    Обязуюсь уведомить в комитет администрации  города Хабаровска по

управлению районом (по месту  назначения пенсии)  о  поступлении  на

указанные должности в  течение 5 рабочих дней со дня поступления  на

указанные должности.

    Обязуюсь уведомить комитет администрации  города  Хабаровска  по

управлению районом  о  приостановлении  выплаты  страховой пенсии по

старости  (инвалидности)  в   течение  10   рабочих  дней   со   дня

приостановления такой выплаты.

    Обязуюсь уведомить комитет администрации  города  Хабаровска  по

управлению  районом   о  прекращении  выплаты  страховой  пенсии  по

старости (инвалидности) в течение 10 рабочих дней со дня прекращения

такой выплаты.

    Обязуюсь уведомить комитет  администрации города  Хабаровска  по

управлению _____________ районом о смене места жительства, изменений

реквизитов счета в кредитном учреждении, либо почтового адреса через

отделения  АО "Почта России"   в   течение 5  рабочих  дней  со  дня

наступления указанных обстоятельств.

    Доплату к пенсии прошу перечислять в ___________________________

                                      (указать кредитное учреждение)

____________________________________________________________________

на мой лицевой счет N ______________________________________________

либо N почтового отделения __________________________________________

К заявлению прилагаю документы *:

 сведения  о  реквизитах  счета  в  кредитном  учреждении,  либо  о

  почтовом   адресе   отделения   АО "Почта  России"   для   выплаты

  ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности);

 согласие на обработку персональных данных;

 копию документа, удостоверяющего личность;

 копию трудовой книжки (за периоды до 01 января 2020 года);

 копию трудовой  книжки или  сведения  о  трудовой  деятельности  в

  соответствии со ст. 66.1 Трудового Кодекса РФ (за периоды после 01

  января 2020 года);

 копия справки МСЭ (при наличии инвалидности);

 копию военного билета (при наличии стажа военной службы);

 справку о размере среднемесячного заработка за последние 12 полных

  месяцев;

 расшифровку  к  справке о  размере  среднемесячного  заработка  за

  последние 12 полных месяцев;

 справка о назначенной (досрочно назначенной) страховой  пенсии  по

  старости  (инвалидности)   с  указанием   федерального  закона,  в

  соответствии с которым она назначена (досрочно назначена);

 копии иных документов, подтверждающих стаж муниципальной  службы и

  иные факты, имеющие правовое значение.

Дата ______________________ Подпись заявителя ______________________

____________________________________________________________________

    (должность работника управления кадров и муниципальной

____________________________________________________________________

  службы администрации города Хабаровска, принявшего заявление)

________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

"___" _____________ 20__ г.

* в пустых квадратах заявителем проставляется любой знак, который является подтверждением предоставления соответствующего документа.