Приложение. Заявление на согласование создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории Оричевского района

Приложение
к Административному регламенту

                                           Главе Оричевского района

                                           В.Р. Нургалину

                                           от "___" __________ 202__ года

                              Заявление

          на согласование создания места (площадки) накопления

      твердых коммунальных отходов на территории Оричевского района

Заявитель:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (полное наименование юридического лица/фамилия, имя,

                        отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

          индивидуального предпринимателя, физического лица)

Основной государственный регистрационный номер записи в ЕГРЮЛ/ ЕГРИП

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН/ КПП ________________________________________________________________

Паспортные данные (для физических лиц)___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения заявителя/адрес регистрации по месту жительства: _______

_________________________________________________________________________

Контактный телефон, факс, адрес электронной почты: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения источника образования отходов (объекта, для     которого

создается _______________________________________________________________

контейнерная площадка):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория объекта (магазин (характеристика), гараж, школа и иная):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу согласовать создание места (площадки)        накопления     твердых

коммунальных отходов на территории Оричевского района по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о технических характеристиках планируемого     места    (площадки)

накопления твердых коммунальных отходов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид отходов:_____________________________________________________________

Тип, количество планируемых к размещению емкостей (контейнеров, бункеров)

и их объем: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Размер места (площадки) ТКО: ____________________________________________

длина ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ширина __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Размер площадки для складирования крупногабаритных отходов:

длина ___________________________________________________________________

ширина __________________________________________________________________

Материал покрытия: ______________________________________________________

Наличие и материал ограждения, навеса/крыши: ____________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика подъездного пути

_________________________________________________________________________

Расстояние       до  жилых домов, детских учреждений, спортивных площадок

и от мест отдыха населения

Реквизиты    правоустанавливающих     документов на земельный участок, на

котором планируется создание места (площадки)      накопления     твердых

коммунальных отходов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

даю      согласие   на обработку своих персональных данных, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления  муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявке прилагается:

1) Схема размещения места (площадки) накопления твердых      коммунальных

отходов.

_________________________________________________________________________

     Заявитель  подтверждает  подлинность  и достоверность представленных

сведений и документов.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель:

"___" _______________ 202_ год

_________________________________________________________________________

            дата                  подпись              расшифровка