Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту

                                       В ________________________________

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество - для

                                       физических лиц, полное

                                       наименование организации -

                                       для юридических лиц)

                                       адрес: ___________________________

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    согласовать   создание  мест(а)  (площадок(ки))  накопления

твердых  коммунальных  отходов,  находящихся на территории муниципального

образования  Белохолуницкое  городское  поселение  Белохолуницкого района

Кировской области.

     К заявлению прилагаются:

     1. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО:

     1.1. адрес: ________________________________________________________

     1.2. географические координаты: ____________________________________

     1.3. схема нахождения контейнерной площадки: _______________________

     2.   Данные  о  технических  характеристиках  предполагаемого  места

(площадки) накопления ТКО:

     2.1. покрытие: _____________________________________________________

     2.2. площадь: ______________________________________________________

     2.3.  количество  планируемых  к размещению контейнеров и бункеров с

указанием их объема: ____________________________________________________

     3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

     3.1.        Для       юридических    лиц:    полное    наименование:

_________________________________________________________________________

     ОГРН записи в ЕГРЮЛ: _______________________________________________

     фактический адрес: _________________________________________________

     3.2. Для индивидуальных предпринимателей:

     Ф.И.О.: ____________________________________________________________

     ОГРН записи в ЕГРИП: _______________________________________________

     адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

     3.3. Для физических лиц:

     Ф.И.О.: ____________________________________________________________

     серия,    номер    и  дата  выдачи  паспорта  или  иного  документа,

удостоверяющего личность: _______________________________________________

     адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

     контактные данные: _________________________________________________

     4.  Данные  об  источниках  образования  ТКО, которые складируются в

месте (на площадке) накопления ТКО:

     сведения    об    одном    или    нескольких  объектах  капитального

строительства,    территории    ________________,    при    осуществлении

деятельности  на  которых  образуются  ТКО, планируемые к складированию в

соответствующем месте (на площадке) накопления ТКО: _____________________

     Схема  размещения  места (площадки) накопления ТКО на карте масштаба

1:2000.

     5.  Документы, содержащие данные из проекта по благоустройству вновь

построенного объекта капитального строительства (при наличии).

     6.   Решение  о  размещении  объектов  (мест  (площадок)  накопления

отходов)  на землях или земельных участках, находящихся в государственной

или  муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и

установления  сервитутов  (в  случае нахождения объектов (мест (площадок)

накопления  отходов)  на  землях  или  земельных  участках, находящихся в

государственной или муниципальной собственности).

     Подтверждаю  подлинность  и  достоверность представленных сведений и

документов.

Заявитель: ____________________ /_______________________________________/

                 Подпись                     Расшифровка

"__"________________ 20__ года