Приложение N 1. Заявка на участие в отборе для получения субсидий из бюджета муниципального образования города Казани, в том числе грантов в форме субсидий, юридическими лицами

Приложение N 1
к Порядку предоставления из бюджета
муниципального образования города Казани
субсидий организациям в целях возмещения
недополученных доходов, возникновение
которых связано с льготным обслуживанием
инвалидов Великой Отечественной войны
и сопровождающих их лиц, участников
Великой Отечественной войны, проживающих
на территории города Казани, в общих
отделениях бань 1-го и 2-го разрядов
на территории города Казани
(Форма)

Заявка
на участие в отборе для получения субсидий из бюджета муниципального образования города Казани, в том числе грантов в форме субсидий, юридическими лицами

Наименование субсидии ____________________________________

1	Заявитель (наименование организации)
2	ИНН
3	ОГРН
4	Юридический адрес
5	Телефон
6	Директор (Ф.И.О.)
7	Документ, подтверждающий полномочия (наименование, дата, N)
8	Размер субсидии, руб.
9	Отчетный период
10	Место оказания услуги (адрес)
11	Настоящей заявкой выражаю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, связанной с отбором согласно заявке _________ (подпись)
12	Настоящей заявкой извещен(-а) о наличии ответственности в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за представление недостоверных сведений, дающих возможность участия в отборе на получение субсидии _________ (подпись)
13	С условиями проведения отбора ознакомлен(-а) и представляю согласно порядку необходимые документы в соответствии с нижеприведенным перечнем
14	К заявлению прилагаю:
	1.	___ л.
	2.	___ л.
	3.	___ л.
	4	___ л.

(подпись, наименование должности, фамилия и инициалы)

Дата подачи заявки: "___"________ 20___ г.