Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе инициативных проектов на территории Анадырского муниципального района

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурсного
отбора инициативных проектов на территории
Анадырского муниципального района

Заявка
на участие в конкурсном отборе инициативных проектов на территории Анадырского муниципального района

______________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

1. _______________________________________________________________(далее - проект).

(наименование инициативного проекта)

2. Общая стоимость проекта (рублей) _________________________________

3. Место реализации проекта ___________________________________________________

(наименование населённого пункта, юридический адрес объекта (при наличии)

4. Описание проекта:

4.1. Цель и задачи проекта: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________;

4.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

___________________________________________________________________________;

(суть проблемы, её негативные социально-экономические последствия, текущее состояние объекта, год постройки объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, степень неотложности решения и т.д.)

4.3. Информация о собственнике объекта: ________________________________________

___________________________________________________________________________;

4.4. Ожидаемые результаты: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________;

(указывается, как повлияет реализация проекта на ситуацию в муниципальном образовании, какой будет получен социально-экономический эффект)

5. Локально-сметный расчёт на бумажном носителе и в электронном виде.

6. Информация для оценки заявки на участие в конкурсном отборе:

6.1. Освещение информации о проекте: публикация информации на сайте поселения, объявления с приглашением к участию местных жителей (до собрания жителей) (к заявке необходимо приложить скриншот публикации/ссылки об информировании населения о проекте);

6.2. Проведение мероприятий, посвящённых предварительному обсуждению проекта (в нужном поле проставить знак "V") с приложением протокола предварительных обсуждений с результатами анкетирования и (или) результатов подписных листов подомового обхода, ссылки на группу в социальных сетях и т.д.), подтверждающие фактическое проведение мероприятий, посвящённых предварительному обсуждению проекта:

Анкетирование (на собрании, на сайте, в социальных сетях);

Предварительное обсуждение на собрании жителей;

Подомовой обход;

Иное (указать).

6.3. Планируемые источники финансирования реализации проекта согласно Приложению к настоящей заявке.

7. "Долговечность" результатов проекта: ___________ (лет).

8. Участие населения (трудовое участие, материалы и др.) в реализации проекта (в нужном поле проставить знак "V"):

Предусмотрено;

Не предусмотрено.

9. Сведения об инициативной группе: ______________________________________________

(представитель(ли), Ф.И.О. полностью)

контактный телефон: ___________________________

e-mail (при наличии) ___________________________

_____________________________________________

(указывается орган местного самоуправления поселения, должность)

_______________ _____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Дата _____________ МП

e-mail _______________________________________

(указывается e-mail органа местного самоуправления)