Приложение 4. Заявление об отказе платежей

Приложение 4
к Порядку
расчета и возврата сумм инициативных
платежей, подлежащих возврату лицам
(в том числе организациям), осуществившим
их перечисление в бюджет муниципального
образования Арбажский муниципальный
округ Кировской области

                                 В уполномоченный орган

                                 администрации Арбажского

                                 муниципального округа

                                 от

                                 ________________________________________

                                       Ф.И.О, плательщика, документ,

                                 удостоверяющий личность, почтовый адрес

                                 (для юридических лиц - юридический адрес

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     На  основании  уведомления  уполномоченного  органа от ___________ о

возврате    инициативных   платежей,  подлежащих  возврату,  прошу  сумму

инициативных  платежей  в  размере  _________________  рублей, подлежащих

возврату в рамках реализации инициативного проекта ______________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование инициативного проекта)

направить  на  реализацию  необходимых, дополнительных   мероприятий    в

рамках   конкретного  инициативного  проекта  либо  направить  на  другой

инициативный проект.

Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме

                               ________________ _________________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)

"___" ________________ 20__ г.

Заявление принято "___" ________________ 20__ г.

Должностное лицо,

уполномоченного органа

ответственного за прием заявления _______________ _______________________

                                      (подпись)         (расшифровка

                                                          подписи)