Приложение 2. Заявление о возврате сумм инициативных платежей

Приложение 2
к Порядку
расчета и возврата сумм инициативных
платежей, подлежащих возврату лицам
(в том числе организациям), осуществившим
их перечисление в бюджет муниципального
образования Арбажский муниципальный
округ Кировской области

                                 В уполномоченный орган

                                 администрации Арбажского

                                 муниципального округа

                                 от

                                 ________________________________________

                                       Ф.И.О, плательщика, документ,

                                 удостоверяющий личность, почтовый адрес

                                 (для юридических лиц - юридический адрес

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     На  основании  уведомления уполномоченного органа от ____________ г.

N  ________  о возврате инициативных платежей, подлежащих возврату, прошу

осуществить    возврат    суммы    инициативных    платежей    в  размере

___________________  рублей,  внесенных в рамках реализации инициативного

проекта

_________________________________________________________________________

                     (наименование инициативного проекта)

в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо

   наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

     Сведения  о  банковских  реквизитах  для  перечисления возврата сумм

инициативных платежей:

Расчетный счет: _________________________________________________________

Банк: ___________________________________________________________________

К/счет: _________________________________________________________________

Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме

                               ________________ _________________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)

"___" ________________ 20__ г.

Заявление принято "___" ________________ 20__ г.

Должностное лицо,

уполномоченного органа

ответственного за прием заявления _______________ _______________________

                                      (подпись)         (расшифровка

                                                          подписи)