Приложение 1

Приложение 1
к решению Думы Соликамского
городского округа
от 28 апреля 2021 г. N 883

Приложение 1
к Порядку организации и проведения
схода граждан в населенных пунктах
(либо части их территории)
Соликамского городского округа

                     Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, выдвигаем инициативу проведения схода граждан

в _________________________________________________________________________

       (наименование населенного пункта (либо части его территории)

                  Соликамского городского округа)

по вопросу: _______________________________________________________________

Предполагаемые сроки проведения схода граждан:

с ___________________ по _________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Подпись	Дата	Согласие на обработку персональных данных

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего сбор подписей,

                              дата рождения,

_________________________________________________________________________

место жительства (регистрации), серия и номер паспорта или заменяющего

_________________________________________________________________________

             его документа лица, собиравшего подписи,

_________________________________________________________________________

                        подпись и дата)