Приложение 1. Акт обследования жилого помещения, поврежденного (утраченного) вследствие чрезвычайной ситуации, вызванной ураганным ветром 2 августа 2021 года на территории Андреапольского муниципального округа

Приложение 1
к Положению о комиссии по обследованию
поврежденных (утраченных) жилых помещений
и имущества граждан, пострадавших вследствие
чрезвычайной ситуации на территории
Андреапольского муниципального округа

                                 Акт

      обследования жилого помещения, поврежденного (утраченного)

             вследствие чрезвычайной ситуации, вызванной

               ураганным ветром 2 августа 2021 года

       на территории Андреапольского муниципального округа

     _____ августа 2021 года

     Адрес жилого помещения: г. Андреаполь, _____________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. собственника жилого помещения ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Члены семьи собственника:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

     Жилое помещение (квартира, дом), площадью _____________ кв. м, имеет

следующие повреждения (полностью утрачено):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Комиссия в составе:

     Председатель комиссии:

     _____________________________ ___________ ____________________

          (должн