Приложение N 1. Заявка на получение субсидии организациям, осуществляющим водоотведение, на возмещение затрат по расширению сетей централизованного водоотведения и сокращению объемов жидких бытовых отходов жилищного фонда городского округа Тейково Ивановской области

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии
организациям, осуществляющим
водоотведение, на возмещение затрат
по расширению сетей
централизованного водоотведения
и сокращению объемов жидких
бытовых отходов жилищного фонда
городского округа Тейково
Ивановской области

Главе городского округа Тейково

Ивановской области

от _____________________________________

_______________________________________

(наименование юридического лица)

Заявка
на получение субсидии организациям, осуществляющим водоотведение, на возмещение затрат по расширению сетей централизованного водоотведения и сокращению объемов жидких бытовых отходов жилищного фонда городского округа Тейково Ивановской области

Полное наименование заявителя:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: _________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя:

ИНН ______________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________________

КПП ______________________________________________________________________

ОКТМО _______________________________ ОКВЭД ____________________________

Наименование кредитной организации: ________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

р/с _______________________________________________________________________

к/с _______________________________________________________________________

БИК ______________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

- _________________________________________________________________________

- _________________________________________________________________________

- _________________________________________________________________________

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Подтверждаю, что на первое число месяца, в котором представляется настоящая заявка с прилагаемыми документами, соответствуем следующим требованиям:

а) отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет города Тейково субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед городским округом Тейково Ивановской области;

б) не являемся иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

в) не получаем средства из бюджета города Тейково на основании иных нормативных правовых актов городского округа Тейково Ивановской области на цели, установленные пунктом 1.2 настоящего Порядка.

Даем согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

Даем согласие на обработку персональных данных (для физического лица);

г) в случае признания нас победителем отбора берем на себя обязательства заключить соглашение с главным распорядителем бюджетных средств о предоставлении субсидии.

Мы согласны с тем, что в случае признания нас победителем отбора и нашего уклонения или отказа от заключения в установленный срок соглашения, мы утрачиваем право на получение субсидии.

Руководитель

_______________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата регистрации заявки:

N _______________ от __________________ 20__ г.

(заполняется администрацией г.о. Тейково)