См. данную форму в редакторе MS-Excel
ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к приказу Минюста России
от 30.09.2021 N 184
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|5|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
В Министерство юстиции Российской Федерации
Сообщение некоммерческой организации, выполняющей функции
иностранного агента, об осуществляемых программах, иных документах,
являющихся основанием для проведения мероприятий
Раздел I. Сведения о некоммерческой организации, выполняющей функции
иностранного агента
+-----+------------------------------+----------------------------------+
| 1 |Полное наименование | |
| | +----------------------------------+
| | | |
+-----+------------------------------+----------------------------------+
| 2 |Основной государственный +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| |регистрационный номер | | | | | | | | | | | | | | |
| |(ОГРН) +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| 3 |Учетный номер | | | | | | | | | | | |
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-----+------------------------------+----------------------------------+
| 4 |Адрес электронной почты | |
+-----+------------------------------+----------------------------------+
| 5 |Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности от |
| |имени некоммерческой организации, выполняющей функции |
| |иностранного агента |
+-----+------------------------------------------+----------------------+
| 5.1 |Должность | |
+-----+------------------------------------------+----------------------+
| 5.2 |Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
+-----+------------------------------------------+----------------------+
| 5.3 |Гражданство (при наличии) | |
+-----+------------------------------------------+----------------------+
| 5.4 |Данные документа, удостоверяющего личность| |
| |(вид документа, его номер, когда и кем | |
| |выдан) | |
+-----+------------------------------------------+----------------------+
| 5.5 |Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при |
| |наличии) |
| +------------------------------------------+----------------------+
| |Почтовый индекс | |
| +------------------------------------------+----------------------+
| |Субъект Российской Федерации | |
| +------------------------------------------+----------------------+
| |Район | |
| +------------------------------------------+----------------------+
| |Город | |
| +------------------------------------------+----------------------+
| |Населенный пункт | |
| +------------------------------------------+----------------------+
| |Улица (проспект, переулок и прочее) | |
| +------------------------------------------+----------------------+
| |Номер дома (владения) | |
| +------------------------------------------+----------------------+
| |Корпус (строение) | |
| +------------------------------------------+----------------------+
| |Квартира | |
+-----+------------------------------------------+----------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|5|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|2|
+-+-+
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| |Контактный номер телефона |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 5.6 |Идентификационный номер +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| |налогоплательщика | | | | | | | | | | | | | |
| |(при наличии) +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 6 |Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю |
| | |
| | +------------------+ |
| | | | |
| | +------------------+ |
| | (подпись) |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 7 |Сообщение представлено |
| | +-+ |
| |непосредственно | | |
| | +-+ |
| | +-+ |
| |в виде почтового отправления с описью вложения | | |
| | +-+ |
| | |
| |в форме электронных документов с использованием +-+ |
| |информационно-телекоммуникационных сетей общего | | |
| |пользования, в том числе сети "Интернет", включая +-+ |
| |федеральную государственную информационную систему |
| |"Единый портал государственных и муниципальных |
| |услуг (функций)" |
| | (нужное отметить знаком "V") |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|5|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|3|
+-+-+
Раздел II.
Информация некоммерческой организации, выполняющей функции
иностранного агента, об осуществляемых программах, иных документах,
являющихся основанием для проведения мероприятий в ________году
+-------+---------------------------------+-----------------------------+
| 1 |Наименование программы | |
| |(документа) | |
+-------+---------------------------------+-----------------------------+
| 2 |Дата утверждения программы | |
| |(документа) | |
+-------+---------------------------------+-----------------------------+
| 3 |Наименование органа | |
| |(организации), принявшего решение| |
| |об утверждении программы | |
| |(документа) | |
+-------+---------------------------------+-----------------------------+
| 4 |Цели (задачи) программы (документа) |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4.1 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4.2 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 4.3 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 5 |Направления деятельности программы (документа) |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 5.1 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 5.2 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 5.3 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 6 |Содержание осуществляемой программы (документа) |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 6.1 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 6.2 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 6.3 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 7 |Этап осуществления (реализации) программы (документа) |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 7.1 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 7.2 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 7.3 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 8 |Стратегия осуществляемой программы (документа) |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 8.1 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 8.2 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 8.3 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 9 |Специальные условия реализации программы (документа) |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 9.1 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 9.2 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 9.3 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 9.4 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|5|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|4|
+-+-+
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 10 |Целевые показатели |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 10.1 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 10.2 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 10.3 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 11 |Предполагаемые мероприятия |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 11.1 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 11.2 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 11.3 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 12 |Осуществленные (проведенные) мероприятия |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 12.1 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 12.2 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 12.3 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 13 |Участники осуществляемой программы |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 13.1 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 13.2 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 13.3 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 14 |Финансирование проведенных мероприятий |
+-------+------------------+--------------------+-----------------------+
| 14.1 | Источник | Размеры | Фактические расходы |
| | финансирования | финансирования | (рублей) |
| | | (рублей) | |
| +------------------+--------------------+-----------------------+
| | | | |
| +------------------+--------------------+-----------------------+
| | | | |
| +------------------+--------------------+-----------------------+
| | | | |
+-------+------------------+-------+------------+-----------------------+
| 15 |Сроки реализации программы| |
+-------+--------------------------+------------------------------------+
| 16 |Территория Российской Федерации (субъект Российской Федерации, |
| |район, населенный пункт), на которой реализовывается |
| |(реализовывалась) программа |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 16.1 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 16.2 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 16.3 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 16.4 | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 17 |Осуществляемая программа (документ) некоммерческой организации,|
| |являющаяся основанием для проведения мероприятий на листах, |
| |прилагается |
+-------+---------------------------------------------------------------+