Приложение

Приложение
к Закону
Калужской области
от 20 сентября 2021 г. N 132-ОЗ

Приложение 3
к Закону
Калужской области
от 30 мая 2005 г. N 76-ОЗ

                                             Руководителю уполномоченного

                                             органа

                                ЗАЯВКА

      на внесение изменений в лицензию на право пользования недрами

     1. Заявитель________________________________________________________

                          (полное официальное наименование заявителя)

     2. Почтовый адрес:__________________________________________________

                                      (юридический и почтовый)

_________________________________________________________________________

телефон:_________________________, телефакс:_____________________________

     3. Код ОКПО и реквизиты государственной регистрации_________________

_________________________________________________________________________

     4. ИНН заявителя____________________________________________________

     5. Данные о руководителе или представителе заявителя________________

_________________________________________________________________________

     6. Прошу внести изменения/дополнения в лицензию на пользование

недрами _________________________________________________________________

             (вид, номер, дата государственной регистрации лицензии,

_________________________________________________________________________

   наименования участка недр, целевого назначения работ на участке недр)

_________________________________________________________________________

     7. Предложение и обоснования по изменению(ям) в лицензию____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Перечень прилагаемых документов__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата

                                                Подпись__________________

М.П.