Приложение N 5. Отчет о проведении профилактического визита

Приложение N 5
к Порядку организации
и осуществления профилактики
рисков причинения вреда (ущерба)
охраняемым законом ценностям

Примерная форма
Отчет о проведении профилактического визита N ________
		"___" __________ 20__г.
место составления отчета		дата составления отчета

Дата проведения профилактического визита:		"___" __________ 20__г.
Время профилактического визита:

Основание проведения профилактического визита:

Профилактическая беседа по месту осуществления деятельности контролируемого лица

Профилактическая беседа путем использования видео-конференц-связи

Сведения о контролируемом лице
Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, представителя	Адрес места нахождения	Адрес места фактического осуществления деятельности	ИНН

Представитель контролируемого лица:
документ, удостоверяющий личность представителя контролируемого лица, а также реквизиты оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенности, удостоверяющей полномочия представлять интересы контролируемого лица
Объект контроля:
При проведении профилактического визита контролируемое лицо проинформировано:
	об обязательных требованиях, предъявляемых к его деятельности
	о соответствии критериям риска, об основаниях и о рекомендуемых способах снижения категории риска
	о видах, содержании и об интенсивности контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых в отношении объекта контроля исходя из его отнесения к соответствующей категории риска
	иным вопросам, связанным с организацией и осуществлением федерального государственного контроля (надзора):
При проведении профилактического визита установлено:
	наличие сведений о готовящихся нарушениях обязательных требований или признаках нарушений обязательных требований и (или) в случае отсутствия подтвержденных данных о том, что нарушение обязательных требований причинило вред (ущерб) охраняемым законом ценностям либо создало угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностями
	объект федерального государственного контроля (надзора) представляет явную непосредственную угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или такой вред (ущерб) причинен

Отметка о проведении консультирования
Отметка о необходимости объявления предостережения
Дата направления уполномоченному должностному лицу
Комитета информации для принятия решения о проведении контрольных (надзорных) мероприятий
Получена информация, сведения, необходимые для отнесения
объекта к категориям риска (приложение)

Должностное лицо Комитета по образованию, проводившее профилактический визит, составившее отчет:_________________________________________________________

Подпись лица, проводившего профилактический визит