Приложение N 5. Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 5
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за
исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями
и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Перечень
заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*

_________________________________________________________________________

    (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

         (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

По адресу места осуществления медицинской деятельности:**	Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность	Виды медицинской помощи	Условия оказания медицинской помощи

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического

лица, индивидуальный предприниматель

_________         _________________________________________________

(подпись)         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

М.П.

(при наличии)

"___" _______ 20___ г.

<*> Указывается в соответствии с классификатором работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации

<**> Указывается отдельно для каждого обособленного объекта