Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 07.06.2016 N 998
(приложение N 1)

(форма)

Регистрационный номер: ___________ от "___" _____ 20____ г.

            (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица /места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица; - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
6.	Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
		(наименование документа) Выдан:
		(наименование органа, выдавшего документ) Дата:
		(дата выдачи документа, внесения изменений)
		(дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе
		(наименование документа) Выдан
		(наименование органа, выдавшего документ) Дата
		(дата выдачи документа, внесения изменений)
		(дата постановки на учет)
9.	Лицензируемый вид деятельности	Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
10.	Адрес места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) и перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	В соответствии с приложением N 5 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
11.	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 N 852, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
11.1.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним		____________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) ____________________________________ (вид права) ____________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ____________________________________ (номер государственной регистрации права) ____________________________________ (дата государственной регистрации права)
11.2.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность		Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ N ________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения) N бланка заключения
11.3.	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)		В соответствии с приложением N 1 к заявлению
11.4.	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ФРМО)***		О медицинской организации: - внесены - не внесены (нужное подчеркнуть) - о наличии медицинских изделий по заявленным видам работ (услуг): - внесены: (в соответствии с приложением N 3 к заявлению) - не внесены (нужное подчеркнуть)
11.5.	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ФРМР)***		О специалистах, с которыми соискателем лицензии заключены трудовые договоры для выполнения заявленных видов работ (услуг): - внесены (в соответствии с приложением N 4 к заявлению) - не внесены (нужное подчеркнуть)
12.	Контактный телефон и адрес электронной почты соискателя лицензии		____________________________ (контактный телефон) ____________________________ (адрес электронной почты)
13.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)		________________________ (адрес электронной почты)
14.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности		<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; <*> На бумажном носителе, лично <*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
15.	Форма получения выписки из реестра лицензий		<*> Не требуется <*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; <*> На бумажном носителе, лично (данная форма получения выписки потребует дополнительной платы в размере 3000 рублей); <*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (данная форма получения выписки потребует дополнительной платы в размере 3000 рублей).

------------------------------

<*> Далее - медицинская деятельность

<**> Нужное указать

<***> В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 05.05.2018 N 555 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения".

в лице _________________________________________________________________,

         (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

          руководителя постоянно действующего исполнительного органа

       юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать от

       имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при

                  наличии) индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

1. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (приложение N 1);

2. Опись представленных документов (приложение N 2);

3. Сведения о размещении сведений о медицинской организации в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (федеральный реестр медицинских организаций (ФРМО) (приложение N 3);

4. Сведения о размещении сведений о работниках в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (федеральный регистр медицинских работников (ФРМР) (приложение N 4);

5. Перечень заявляемых работ (услуг) составляющих медицинскую деятельность с указанием адреса места осуществления (приложение N 5).

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического

лица, индивидуальный предприниматель

_________          _________________________________________________

(подпись)          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

М.П.                        "____" _______ 20____ г.

(при наличии)