Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 2
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 24.09.2021 N 1711
Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 07.06.2016 N 998
(приложение N 2)
(форма)
Регистрационный номер: __________ от "____" ______ 20___ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики
Заявление
о переоформлении лицензии (о внесении изменений в реестр лицензий) на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный N ______ лицензии от "___" ____ 20___ г., предоставленной
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с <*>:
<____> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<____> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<____> изменением наименования юридического лица
<____> изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя/ реквизитов документа, удостоверяющего его личность
<____> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
<____> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности
<____> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией
<____> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность
<____> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, предусмотренных лицензией, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения изменением адреса места осуществления деятельности;
<____> изменением наименования лицензируемого вида деятельности, переоформление лицензии, не содержащей перечней работ, услуг, которые оказываются в составе медицинской деятельности**
------------------------------
<**> Данное основание переоформления лицензии распространяется только на те лицензии, которые действовали до дня вступления в силу Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
|
N п/п |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате |
Сведения о правопреемнике лицензиата/измененные сведения*** |
|
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера) |
|
|
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица /места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица; - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера) |
|
|
|
|
6. |
Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
|
|
|
|
(наименование документа) Выдан |
(наименование документа) Выдан |
|||
|
(наименование органа, выдавшего документ) Дата | ||||
|
(наименование органа, выдавшего документ) Дата | ||||
|
(дата выдачи документа) | ||||
|
(дата государственной регистрации) | ||||
|
(дата выдачи документа) | ||||
|
(дата государственной регистрации) | ||||
|
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера) |
|
|
|
|
8. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
|
|
|
|
(наименование документа) Выдан |
(наименование документа) Выдан |
|||
|
(наименование органа, выдавшего документ) Дата |
(наименование органа, выдавшего документ) Дата |
|||
|
(дата выдачи документа) |
(дата выдачи документа) |
|||
|
(дата постановки на учет) |
(дата постановки на учет) |
|||
|
9. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/ единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
|
||
|
(наименование документа) Выдан: | ||||
|
(наименование органа, выдавшего документ) Дата: | ||||
|
(дата выдачи документа) | ||||
|
10. |
Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется при его изменении) |
|
|
|
|
11. |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности |
|
||
|
(орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________ | ||||
|
12. |
Наименование лицензируемого вида деятельности (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации) |
|
|
|
|
13. |
Изменение перечня работ (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации) |
|
|
|
|
14. |
<____> в связи с прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности*(4) <___> в связи с намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг*(4) |
|||
|
14.1 |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность |
|
||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) ________________________ | ||||
|
14.2 |
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности |
|
||
|
14.3 |
Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается |
|
||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) ________________________ | ||||
|
14.4 |
Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять |
|
||
|
15. |
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты лицензиата |
|
||
|
(контактный телефон) | ||||
|
(адрес электронной почты) | ||||
|
16. |
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) |
|
||
|
(адрес электронной почты) | ||||
|
17. |
Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
_____ <*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; _____ <*> На бумажном носителе, лично _____ <*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
||
|
18. |
Форма получения выписки из реестра лицензий. |
_____ <*> Не требуется _____ <*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; _____ <*> На бумажном носителе, лично (данная форма получения выписки потребует дополнительной платы в размере 3000 рублей); _____ <*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (данная форма получения выписки потребует дополнительной платы в размере 3000 рублей). |
||
II. В связи с <*>:
<____> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности лицензиатом при намерении юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу, не предусмотренному лицензией
<____> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не предусмотренных лицензией
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера) |
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица /места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица; - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера) |
|
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
|
|
(наименование документа) Выдан | ||
|
(наименование органа, выдавшего документ) Дата | ||
|
(дата выдачи документа) | ||
|
(дата государственной регистрации) | ||
|
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера) |
|
|
8. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
|
|
(наименование документа) Выдан: | ||
|
(наименование органа, выдавшего документ) Дата: | ||
|
(дата выдачи документа) | ||
|
(дата постановки на учет) | ||
|
9. |
Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности |
Приложение N 5 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
|
10. |
Сведения о новых работах, услугах, не предусмотренных лицензией |
Приложение N 5 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
|
11. |
Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"): |
|
|
11.1 |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
|
(наименование органа (организации), выдавшей документ) | ||
|
(вид права) | ||
|
(кадастровый (условный) номер объекта права) | ||
|
(номер государственной регистрации права) | ||
|
(дата государственной регистрации права) | ||
|
11.2 |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
|
|
(наименование органа (организации), выдавшей документ) | ||
|
(дата и номер санитарно-эпидемиологического заключения, номер бланка) | ||
|
11.3. |
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с Приложением N 5 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
|
11.4. |
Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения |
О медицинской организации: - внесены - не внесены (нужное подчеркнуть) - о наличии медицинских изделий по заявленным видам работ (услуг): - внесены: (в соответствии с приложением N 3 к заявлению) - не внесены (нужное подчеркнуть) |
|
11.5. |
Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения |
О специалистах, с которыми лицензиатом заключены трудовые договоры для выполнения заявленных видов работ (услуг): - внесены: (в соответствии с приложением N 4 к заявлению) - не внесены (нужное подчеркнуть) |
|
12. |
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты лицензиата |
|
|
(контактный телефон) | ||
|
(адрес электронной почты) | ||
|
13. |
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) |
|
|
(адрес электронной почты) | ||
|
14. |
Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
___ <*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; ___ <*> На бумажном носителе, лично ___ <*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
|
15. |
Форма получения выписки из реестра лицензий |
____ <*> Не требуется ____ <*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; ____ <*> На бумажном носителе, лично (данная форма получения выписки потребует дополнительной платы в размере 3000 рублей); _____ <*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (данная форма получения выписки потребует дополнительной платы в размере 3000 рублей). |
------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность
<**> Нужное указать
<***> В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 05.05.2018 N 555 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения"
в лице _________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать от
имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
К заявлению прилагаются:
1. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (приложение N 1);
2. Опись представленных документов (приложение N 2);
3. Информация о размещении сведений о медицинской организации в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (федеральный реестр медицинских организаций (ФРМО) (приложение N 3);
4. Информация о размещении сведений о работниках в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (федеральный регистр медицинских работников (ФРМР) (приложение N 4).
5. Перечень работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности с указанием адреса места осуществления (приложение N 5).
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического
лица, индивидуальный предприниматель
_________ _________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
М.П.
(при наличии)
"___" _______ 20___ г.
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за
исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и
другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")
Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
_________________________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
В ФРМО внесены / не внесены (нужное подчеркнуть) сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)**
В ФРМО внесены / не внесены (нужное подчеркнуть) сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)**
Адреса мест осуществления медицинской деятельности (заполняется на каждый территориально обособленный объект отдельно):
_________________________________________________________________
|
N п/п |
Виды работ и услуг |
Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), заводской номер (Медицинские изделия перечислять в последовательности, соответствующей стандартам оснащения) |
Наименование завода-производителя, год выпуска |
Регистрационное удостоверение (номер, дата регистрации, срок действия) |
Документ, подтверждающий право собственности или иное законное основание |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за
исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и
другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат _________________________________
_________________________________________________________________________
наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя
в лице представителя ___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Чувашской Республики принял нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности:
|
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
Дополнительно представлено |
|
1. |
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") |
|
|
|
2. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата, принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости |
|
|
|
3. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (копии документов не предоставляются при внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения) |
|
|
|
4. |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных работ (услуг) (копии документов не предоставляются при внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения) |
|
|
|
5. |
Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности |
|
|
|
6. |
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование |
|
|
|
7. |
Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе: - копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей); - копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе; - копия санитарно-эпидемиологического заключения; - копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости; - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии |
|
|
Документы сдал: _____________ Документы принял: _____________________
_____________________________ _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (фамилия, имя, отчество, (последнее -
(последнее - при наличии), подпись) при наличии) должность, подпись)
М.П.
Приложение N 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за
исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и
другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")
Информация
о размещении сведений о медицинской организации в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (федеральный реестр медицинских организаций (ФРМО))
В ФРМО внесены сведения о медицинской организации (или индивидуальном
предпринимателе)
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество индивидуального
предпринимателя)
Сведения внесены в составе, установленном Положением о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 05.05.2018 N 555 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения".
Идентификатор (OID), присвоенный медицинской организации (или индивидуальному предпринимателю) в ФРМО ________________________________
________________________________ _________
(наименование должности и Ф.И.О. (подпись)
руководителя юридического лица/ М.П. (при ее наличии)
фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя)
Приложение N 4
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за
исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и
другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")
Сведения
о внесении информации о наличии у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг), в федеральный регистр медицинских работников (ФРМР) единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения*
Адрес места осуществления медицинской деятельности: ** _________________________
|
N п/п |
Заявленные виды работ (услуг) *** |
Должность сотрудника |
Фамилия Имя Отчество (специалистов, с которыми соискатель лицензии заключил трудовые договоры для выполнения заявленных видов работ (услуг)) |
Реквизиты документов об образовании и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста сотрудников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры |
||
|
Диплом об образовании (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность) |
Профессиональная переподготовка (интернатура, ординатура, первичная специализация, сроки, дата выдачи, количество часов, место учебы) |
Сертификат специалиста/ свидетельство об аккредитации (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность) |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> Сведения внесены в составе, установленном Положением о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 05.05.2018 N 555 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения"
<**> Указывается отдельно для каждого обособленного объекта
<***> Указывается в соответствии с классификатором работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического
лица, индивидуальный предприниматель
_________ _________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
М.П.
(при наличии)
"___" _______ 20___ г.
Приложение N 5
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за
исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и
другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")
Перечень
заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*
_________________________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
|
По адресу места осуществления медицинской деятельности:** |
Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность |
Виды медицинской помощи |
Условия оказания медицинской помощи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического
лица, индивидуальный предприниматель
_________ _________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
М.П.
(при наличии)
"___" _______ 20___ г.
<*> Указывается в соответствии с классификатором работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
<**> Указывается отдельно для каждого обособленного объекта