Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 24.09.2021 N 1711

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 07.06.2016 N 998
(приложение N 15)

(форма)

Регистрационный номер: ______________ от "___" ______ 20___ г.

              (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики

Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий

_________________________________________________________________________

  (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

                  индивидуального предпринимателя)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя:

_______________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________________________

просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково") N _____________ от ____________________________________,

предоставленной ________________________________________________________.

                       (наименование лицензирующего органа)

Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера) _______________________________

Форма получения выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):

<____> не требуется

<____> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<____> в форме электронного документа

------------------------------

<*> Нужное указать.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического

лица, индивидуальный предприниматель

_________           _________________________________________________

(подпись)           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

М.П.

(при наличии)

                                              "___" _______ 20___ г.