Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 24.09.2021 N 1711

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 07.06.2016 N 998
(приложение N 23)

(форма)

Регистрационный номер: ____________ от "__" _______ 20_____ г.

                  (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Наименование юридического лица, наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица __________________________

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица) _______________________________

_________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________

Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)

_______________________________________________________

ОГРН __________________________________________________

Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица,

дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)

_____________________________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________

Прошу исправить в лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")<*>

N ____ от "____" ________ 20____ г., на осуществление медицинской

деятельности, предоставленной ___________________________________________

                                  (наименование лицензирующего органа)

следующие опечатки и (или) ошибки _______________________________________

                                   (указываются опечатки и (или ошибки)

<*> К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица/ индивидуального предпринимателя

  или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического

                 лица или индивидуального предпринимателя)

"___" _______ 20__ г.                                      ______________

                                                            (подпись)

                                                           М.П.