Приложение N 4. Сведения о внесении информации о наличии у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг), в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения

Приложение N 4
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за
исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями
и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения
о внесении информации о наличии у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг), в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения*

Адрес места осуществления медицинской деятельности: ** ________________________

N п/п	Заявленные виды работ (услуг) ***	Должность сотрудника	Фамилия Имя Отчество (специалистов, с которыми соискатель лицензии заключил трудовые договоры для выполнения заявленных видов работ (услуг))	Реквизиты документов об образовании и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста сотрудников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры
				Диплом об образовании (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность)	Профессиональная переподготовка (интернатура, ординатура, первичная специализация, сроки, дата выдачи, количество часов, место учебы)	Сертификат специалиста/свидетельство об аккредитации (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность)

<*> Сведения внесены в составе, установленном Положением о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 05.05.2018 N 555 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения"

<**> Указывается отдельно для каждого обособленного объекта

<***> Указывается в соответствии с классификатором работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического

лица, индивидуальный предприниматель

_________         _________________________________________________

(подпись)         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

М.П.

(при наличии)

"___" _______ 20___ г.