Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 24.09.2021 N 1711

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 07.06.2016 N 998
(приложение N 7)

(форма)

В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики

Заявление
о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N ______ лицензии от "___" _____ 20___ г., представленной

_________________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения __________________ Дата постановки _____________________ Бланк: серия _____________ N _________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения __________________ Дата постановки _____________________ Бланк: серия _____________ N _________
9.	Контактный телефон, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
10.	Форма получения лицензиатом уведомления о прекращении действия лицензии на осуществления медицинской деятельности	<____> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <____> в форме электронного документа

------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

         (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

         руководителя постоянно действующего исполнительного органа

        юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать

         от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее

                - при наличии) индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                              (документ, подтверждающий полномочия)

уведомляет о намерении прекратить медицинскую деятельность

с "___" ____ 20___ г.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического

лица, индивидуальный предприниматель

_________           _________________________________________________

(подпись)           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

М.П.

(при наличии)

                                              "___" _______ 20___ г.