Приложение N 1. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за
исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями
и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

_________________________________________________________________________

    (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

         (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

В ФРМО внесены / не внесены (нужное подчеркнуть) сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)**

В ФРМО внесены / не внесены (нужное подчеркнуть) сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)**

Адреса мест осуществления медицинской деятельности (заполняется на каждый территориально обособленный объект отдельно):

_______________________________________________________________________

N п/п	Виды работ и услуг	Наименование медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), заводской номер (Медицинские изделия перечислять в последовательности, соответствующей стандартам оснащения)	Наименование завода-производителя, год выпуска	Регистрационное удостоверение (номер, дата регистрации, срок действия)	Документ, подтверждающий право собственности или иное законное основание
1	2	3	4	5	6