Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению
об организации и проведении
общественных обсуждений
воздействия намечаемой
хозяйственной и иной
деятельности, подлежащей
экологической экспертизе,
на окружающую среду на
территории муниципального
образования город Ноябрьск

                           ФОРМА СОГЛАСИЯ

                              СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

в соответствии  с  частью  4  статьи  9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован (а) по адресу:

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование документа, N, сведения о дате

                 выдачи документа и выдавшем его органе)

Представитель (при наличии) _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован (а) по адресу: __________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_____________________________ ___________________________________________

                 (наименование документа, N, сведения о дате

                   выдачи документа и выдавшем его органе)

Доверенность от "___" ______________ ________ г. N ______________________

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

     В  целях подведения подсчета голосов и учета замечаний и предложений

участников   общественных  обсуждений  намечаемой  хозяйственной  и  иной

деятельности,    подлежащей    экологической   экспертизе,  проводимых  в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  06.10.2003  N 131-ФЗ "Об общих

принципах  организации  местного  самоуправления в Российской Федерации",

постановлением    Администрации    города   Ноябрьска  от___N  _____  "Об

утверждении  Положения  организации  и проведения общественных обсуждений

намечаемой  хозяйственной  и  иной деятельности, подлежащей экологической

экспертизе, на территории муниципального образования город Ноябрьск"

                           (цель обработки данных)

даю согласие    Администрации  города  Ноябрьска,  являющейся  оператором

персональных  данных,  находящейся  по  адресу:  г. Ноябрьск, ул. Ленина,

д. 47,  на  обработку  моих персональных данных: фамилии, имени, отчества

(при  наличии),  даты  рождения,  адреса  места жительства (регистрации),

номера   телефона,  адреса  электронной  почты,  то  есть  на  совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                   согласие субъекта персональных данных)

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

" " 20____ года                              Субъект персональных данных:

                                             _________/__________________