Приложение 5. Подписной лист для сбора подписей (при проведении собрания, конференции граждан заочным способом)

Приложение 5
к Порядку назначения и проведения
собраний, конференций граждан
(собраний делегатов) в целях
рассмотрения и обсуждения вопросов
внесения инициативных проектов

                                                                (Форма)

                             Подписной лист

                           для сбора подписей

    (при проведении собрания, конференции граждан заочным способом)

по вопросу: ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Серия и номер, дата выдачи паспорта (либо документа его заменяющего)	Адрес места жительства (полностью)	Подпись и дата внесения подписи	Подпись о согласии на обработку персональных данных
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю ____________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места

   жительства организатора собрания, конференции (собрания делегатов)

                                                 ______________________

                                                    (подпись) (дата)