Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 3
к Порядку назначения и проведения
собраний, конференций граждан
(собраний делегатов) в целях
рассмотрения и обсуждения вопросов
внесения инициативных проектов

                                                                (Форма)

                                           В Челябинскую городскую Думу

                                Согласие

                   на обработку персональных данных,

     разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я ,___________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу ______________________________________

_______________________________________________________________________

паспорт серия ______ __________ выдан __________________ ______________

                                            (дата)        (кем выдан)

_______________________________________________________________________

на   основании   ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" заявляю о согласии на распространение Челябинской

городской    Думой   (454113,   г. Челябинск,   пл. Революции,  2, ОГРН

27402928068,   ИНН 7421001002) моих   персональных   данных   с   целью

исполнения  решения Челябинской городской Думы о порядке   назначения и

проведения собраний, конференций граждан (собраний делегатов)  в  целях

рассмотрения и обсуждения вопросов внесения инициативных проектов

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю передачу 3-м лицам	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия разрешения и запрета
Общие персональные данные	Фамилия	да	да	Информирование об организаторе собрания, конференции граждан в случае обращения гражданина о назначении собрания, конференции граждан
	Имя	да	да
	Отчество	да	да
	Дата рождения (число, месяц, год)	да	нет
	Данные паспорта	да	нет
	Адрес	да	нет
	Электронный адрес	да	нет
	Номер телефона	да	да

     Сведения об информационных ресурсах оператора, посредством которых

будет осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и

иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:

Информационный ресурс

www.chelduma.ru

     Настоящее согласие дано на срок до даты отзыва данного согласия.

     Я имею право письменно потребовать прекратить   распространять мои

персональные данные. Челябинская городская Дума в этом  случае  обязана

немедленно прекратить распространять мои персональные данные.

__________________ ________________ ______________________________

       (дата)          (подпись)         (расшифровка подписи)