Приложение

Приложение
к решению
муниципалитета
города Ярославля
от 27.09.2021 N 565

Форма

Наградной лист

________________________________

(наименование городской награды)

________________________________

1. Фамилия ________________________________________________________________

имя, отчество _____________________________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

(полное наименование организации,

___________________________________________________________________________

общественного объединения)

___________________________________________________________________________

3. Пол _____________________

4. Дата рождения _____________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район,

___________________________________________________________________________

поселок, село, деревня)

6. Образование ____________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного

___________________________________________________________________________

заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

8. Какими государственными, ведомственными, региональными, городскими

наградами награжден(а) и даты награждений

___________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Общий стаж работы ____________________ Стаж работы в отрасли __________

Стаж работы в коллективе _________________

11. Трудовая деятельность (включая военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием названия организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения в п. 11 соответствуют данным трудовой книжки

М.П.

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

12. Характеристика о трудовой, научной, общественной или иной деятельности

с указанием конкретных заслуг и достижений представляемого к награждению

лица

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кандидатура ____________________________ рекомендована собранием коллектива

или его советом, органом государственной власти, органом городского

самоуправления, общественным объединением

___________________________________________________________________________

(наименование организации, органа государственной власти, органа

городского самоуправления, общественного объединения

___________________________________________________________________________

дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации, органа Председатель собрания коллектива

государственной власти, органа или его совета

городского самоуправления,

общественного объединения

____________________________________ ____________________________________

(подпись) (подпись)

____________________________________ ____________________________________

(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" ___________ ____ г.