Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления муниципальной
финансовой поддержки развития сельскохозяйственного
производства в городе Когалыме

Форма

Главе города Когалыма

_____________________

Заявка на предоставление субсидии

_____________________________________________________

(наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

В соответствии с Порядком предоставления муниципальной финансовой поддержки развития сельскохозяйственного производства в городе Когалыме (далее - Порядок предоставления субсидий), утвержденным постановлением Администрации города Когалыма от_____________________ N______, прошу Вас предоставить субсидию на возмещение затрат, связанных с оплатой аренды торговых мест расположенных по адресу:______________________________________

         (необходимо указать количество торговых мест, размер арендной платы)

в размере_____________________(____________) рублей ___________копеек

                                          (сумма прописью)

для реализации сельскохозяйственной продукции.

1. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), КПП:
2. Адрес Получателя субсидии:
Населенный пункт
улица	2.2. Адрес осуществления сельскохозяйственной деятельности:
N дома, N кв.
		Населенный пункт улица N дома, N кв. Местоположение земельного участка:
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) в банке к/с БИК
4. Номер контактного телефона, адрес электронной почты:

Опись документов, предусмотренных пунктом 3.2. Порядка предоставления субсидии, прилагается. Приложение: на__л. в ед.экз.

		Настоящим подтверждаю, что в отношении меня главным распорядителем как получателем бюджетных средств не принималось решение о предоставлении субсидии, на основании иных муниципальных правовых актов на цели установленные Порядком предоставления субсидий;

		Настоящим подтверждаю, что не нахожусь в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении меня, не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а также, если, являюсь индивидуальным предпринимателям, не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.

		Настоящим подтверждаю отсутствие на дату подачи заявления неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, а также просроченной задолженности по возврату в бюджет городского округа Когалым Ханты-Мансийского автономного округа - Югры субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед бюджетом города Когалыма.

		С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Выражаю согласие на:

			публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, предусмотренной пунктом 2.6 Порядка о предоставлении субсидии;

			обработку персональных данных, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"; ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного закона следует читать как "27.07.2006"

			включение в общедоступные источники моих персональных данных;

			запрос информации, необходимой для принятия решения о предоставлении субсидии. Ответ на заявку на предоставление субсидии прошу:

			направить на почтовый адрес___________________________

			направить на адрес электронной почты___________________

			выдать нарочно.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель ______________ _____________________

                                                 (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)__________20________