Приложение 1. Заявление о возврате денежных средств, внесенных в качестве инициативного платежа

Приложение 1
к Порядку расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
МО МР "Усть-Куломский"

Форма

                                 В администрацию МР "Усть-Куломский"

                                 от _____________________________________

                                 (Ф.И.О. (либо наименование) плательщика,

                                     Ф.И.О. представителя плательщика,

                                     документ, удостоверяющий личность

                                плательщика либо документ, подтверждающий

                                   полномочия представителя плательщика,

                                     почтовый адрес плательщика (для

                                  юридических лиц - их юридический адрес)

Заявление
о возврате денежных средств, внесенных в качестве инициативного платежа

     На основании уведомления администрации МР "Усть-Куломский" от ___ г.

N ____ о возврате инициативных платежей прошу вернуть денежные средства в

сумме ________________ (_______________________) рублей,

      (сумма в рублях) (сумма прописью в рублях)

внесенных в качестве инициативного платежа на реализацию инициативного

проекта ________________________________________________________________,

                    (наименование инициативного проекта)

в связи с _______________________________________________________________

   (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо

   наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет:_______________________________________________________

Банк: _____________________________________________________

БИК: _________________________

К/счет: ________________________

К заявлению прилагаю:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

___________ _____________________ "__" _______ 20__ г.

 (подпись)  (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления
Дата регистрации заявления
Ф.И.О., подпись лица, принявшего заявление