Приложение N 1. Расписка в получении документов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Установление публичного сервитута в отдельных целях"

                               РАСПИСКА

                        в получении документов

Орган предоставления услуги:

администрация города Тамбова Тамбовской области

     Мною, ______________________________________________________________

                 (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                  (наименование заявителя, представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

(представителя заявителя) ______________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

тел: ____________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

     Ваш документ о  предоставлении муниципальной услуги  будет  готов  к

выдаче: "____" _______________ 20___ г.

Документы сдал:

Заявитель (представитель заявителя)

_________________________________________________________________________

            (подпись, Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя)

"____" _______________ 20___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

     (подпись,   Ф.И.О.  специалиста,  принявшего  пакет  документов)

 "____" _______________ 20___ г.