Приложение 3. Протокол осмотра

Приложение 3
к приказу Службы государственной
охраны объектов культурного наследия
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 20 сентября 2021 года N 16-нп

ПРОТОКОЛ ОСМОТРА

____________________________________________________________________

^{(наименование объекта культурного наследия в соответствии с учетной записью в едином государственном реестре}

^{объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, выявленного объекта}

                                                       ^{культурного наследия}

		от
			день, месяц, год

Осмотр начат __________ч _________мин

Осмотр окончен_________ч _________мин

Осмотр проведён в рамках контрольного (надзорного) мероприятия:

____________________________________________________________________

         ^{(указывается вид и номер го федеральной государственной информационной системы "Единый реестр}

                                               ^{контрольных (надзорных) мероприятий" (при наличии)}

Сведения* о контролируемых лицах, их представителях (при наличии):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

* К таким сведениям относятся:

	-	полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица;
	-	основой государственный регистрационный номер юридического лица или индивидуального предпринимателя;
	-	адрес места нахождения и осуществления деятельности юридического лица, индивидуального предпринимателя, адрес места жительства физического лица (для правообладателей объекта культурного наследия);
	-	для представителя указывается основание представительства (наименование и иные реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

При визуальном осмотре

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     ^{(указываются данные о территории, помещениях, производственных и иных объектов, количество и иные}

^{идентификационные признаки обследуемых объектов, имеющие значение для контрольного (надзорного) мероприятия)}

установлено следующее:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      ^{(указываются выявленные при производстве осмотра существенные для дела факты и обстоятельства)}

Осмотр проведен в присутствии специалиста, свидетеля (при наличии):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      ^{(Ф.И.О. присутствовавшего при проведении осмотра специалиста, свидетеля, должность (при наличии)}

При осмотре применялись следующие технические средства:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                    ^{(указываются наименование и идентификационные данные)}

Приложения к протоколу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         ^{(фотографические снимки, видеозаписи и другие материалы, выполненные при производстве осмотра)}

Протокол прочитан участвующими и присутствующими лицами (при наличии).

Замечания к протоколу (при наличии):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         ^{(содержание замечаний с указанием Ф.И.О. лица, сделавшего замечание, либо указание на их отсутствие)}

Подпись лица (его представителя), на территории или в помещении которого проведен осмотр:

	должность		подпись		инициалы, фамилия
	(дата)

Лицо, на территории или в помещении которого проведен осмотр, либо его представитель отказались подписать протокол осмотра территорий, помещений:

^{(пояснения и подпись уполномоченного должностного лица Службы государственной охраны объектов культурного                                                        наследия Ханты-Мансийского автономного округа - Югры)}

Подписи иных лиц:

____________________________________________________________________

                                        ^{(свидетель, специалист, должность, Ф.И.О. лица, подпись)}

Сведения о уполномоченном (-ых) должностном (-ых) лице (-ах) Службы государственной охраны объектов культурного наследия Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, проводившем (-ших) осмотр и его (их) подписи:

	должность		подпись		инициалы, фамилия