Приложение N 3. Заявление (рапорт) на получение жилищного сертификата

Приложение N 3

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                           ______________________________________________

                                     муниципального образования)

                           от ___________________________________________

                           (далее - заявитель).

                           (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                           регистрацию по месту жительства, телефон)

                            Заявление (рапорт)

      Прошу выдать мне, ________________________________________________,

                                            (Ф.И.О.)

 паспорт ______________, выданный _______________________________________

 "__"__________ ____ г.,   государственный   жилищный      сертификат для

 приобретения жилого помещения на территории ____________________________

 _______________________________________________________________________.

               (наименование субъекта Российской Федерации)

 Состав семьи:

 супруга (супруг) ______________________________________________________,

                                (Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт _________________, выданный ____________________________________

 "__"__________ ____ г., проживает по адресу ____________________________

 _______________________________________________________________________;

 дети:

 ________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт (свидетельство о рождении) ___________________________, выданный

 _________________________________________________ "__"_________ ____ г.,

 проживает по адресу ___________________________________________________;

 ________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт (свидетельство о рождении) ___________________________, выданный

 _________________________________________________ "__"__________ ____ г.

 проживает по адресу ___________________________________________________.

 Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

 ________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт ____________________, выданный _________________________________

 "__"___________ ____ г.

 В соответствии с ____________________________________________ отношусь к

                        (наименование нормативного акта)

 категории ______________________________________________________________

                 (наименование категории граждан, имеющих право на

 _______________________________________________________________________,

  получение социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для

                      приобретения жилого помещения)

 признан  нуждающимся  в  улучшении  жилищных  условий   (получении жилых

 помещений) и состою в очереди с "___"___________ ____ г. в

 _______________________________________________________________________.

                        (место постановки на учет)

 Учетное дело N ___________.

 В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений  для  постоянного

 проживания на территории Российской Федерации

 не имеем (имеем).

 (ненужное зачеркнуть)

 Согласен(-на) на  исключение  меня  из  очереди  на  улучшение  жилищных

 условий (получение жилых помещений) после приобретения жилого  помещения

 с использованием средств социальной выплаты.

 К заявлению мною прилагаются следующие документы:

 1) ____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 2) ____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 3) ____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 4) ____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 5) ____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 6) ____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 7) ____________________________________________________________________.

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 С  условиями  получения  и  использования   государственного   жилищного

 сертификата ознакомлен(-а) и обязуюсь их выполнять.

 ________________________________   ___________       _______________

       (Ф.И.О. заявителя)            (подпись)            (дата)

 Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

 1) _______________________________________________ _____________;

                        (Ф.И.О.)                      (подпись)

 2) _______________________________________________ _____________;

                        (Ф.И.О.)                      (подпись)

 3) _______________________________________________ _____________;

                        (Ф.И.О.)                      (подпись)

 4) _______________________________________________ _____________.

                        (Ф.И.О.)                      (подпись)

 ________________________________________________________________________

  (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

 Обязуюсь при запросе предоставить оригиналы документов.

 ________________       ___________      _____________________________

      (дата)             (подпись)                 (Ф.И.О.)