Приложение N 2. Анкета для допуска к участию в конкурсе на замещение вакантной должности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку работы комиссии

по проведению конкурса на замещение

должности руководителя

государственного унитарного

предприятия Республики Башкортостан,

находящегося в ведении

Государственного комитета Республики

Башкортостан по предпринимательству

                                    Анкета

1. Фамилия ________________________________________________________ Имя ________________________________________________________ Отчество _______________________________________________________
		Место для фотографии
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли Вы судимы, когда и за что
9. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

     10.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности (включая

учебу  в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При  заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как  они  назывались  в свое время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     11. Государственные     награды,  иные    награды и    знаки отличия

(при наличии)

_________________________________________________________________________

     12.  Ваши близкие родственники (отец, мать, браться, сестры и дети),

а  также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и

сестер, братья и сестры супругов.

     Если  родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     13.  Ваши  близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а  также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и

сестер,  братья  и  сестры  супругов, постоянно проживающие за границей и

(или)  оформляющие  документы для выезда на постоянное место жительства в

другое государство

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

_________________________________________________________________________

     16.  Домашний  адрес  (адрес  регистрации, фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Паспорт или документ, его заменяющий

_________________________________________________________________________

        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

18. Наличие заграничного паспорта

_________________________________________________________________________

        (серия, номер, кем и когда выдан)

19. Реквизиты   документа,     подтверждающего     регистрацию в  системе

индивидуального (персонифицированного) учета (если имеется)

_________________________________________________________________________

20. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)

_________________________________________________________________________

     21.  Дополнительные  сведения  (участие  в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

     22.  Мне  известно,  что  сообщение  о себе в анкете заведомо ложных

сведений  и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь

отказ  в  участии  в  конкурсе на должность руководителя государственного

предприятия Республики Башкортостан.

     На  проведение  в отношении меня проверочных мероприятий и обработку

моих  персональных  данных  (в  том  числе  автоматизированную обработку)

согласен (согласна).

"__" __________ 20__ г.	Подпись _______________
М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке и/или сведениям о трудовой деятельности, оформленным в установленном законодательством порядке, документам об образовании и воинской службе.

"__" __________ 20__ г. _________________________________________________

                         (подпись, фамилия сотрудника кадровой службы)