Приложение N 2. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля гражданина

Приложение N 2
к Положению о муниципальном жилищном контроле
на территории муниципального образования
"Омсукчанский городской округ"

_____________________________________________________________________

             (наименование органа муниципального контроля)

__________________________                 "___" ____________ 20__ г.

 (место составления акта)                   (дата составления акта)

                    __________________________

                     (время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального жилищного контроля гражданина

     По адресу: _____________________________________________________

                      (место проведения проверки)

     На основании: __________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ________________________________ проверка в отношении:

             (внеплановая, документарная/выездная)

_____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого гражданина)

     Продолжительность проверки: ____________________________________

     Акт составлен: _________________________________________________

                      (наименование органа муниципального контроля)

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

          (заполняется при проведении выездной проверки)

_____________________________________________________________________

       (фамилии, имя, отчество (при наличии) гражданина, подпись, дата, время)

     Лицо(а), проводившее проверку:

_____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица

   (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в

  проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества

   (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных

организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа

                  по аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали:

_____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, его уполномоченного

            представителя, присутствовавших при проведении проверки)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_____________________________________________________________________

   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено:

     Прилагаемые к акту документы ___________________________________

Подписи должностных лиц, проводивших проверку: ________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), гражданина, его уполномоченного

                             представителя)

                   "____" ______________ 20___ г.

                            ________________

                                (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ____________________

                                                             (подпись уполномоченного

                                                              должностного лица (лиц),

                                                               проводившего проверку)