Приложение N 2. Заявление о предоставления бесплатного набора продуктов питания обучающимся в период освоения ими образовательных программ с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий, указанных в пункте 2 статьи 14.2 Закона Красноярского края от 02.11.2000 N 12-961 "О защите прав ребенка", пункте 6 статьи 5 Закона Красноярского края от 26.05.2016 N 10-4565 "О кадетских корпусах и Мариинских женских гимназиях"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку обеспечения бесплатным набором продуктов

питания обучающихся в период освоения ими

образовательных программ с применением электронного

обучения и дистанционных образовательных

технологий, указанных в пункте 2 статьи 14.2

Закона Красноярского края от 02.11.2000 N 12-961

"О защите прав ребенка", пункте 6 статьи 5 Закона

Красноярского края от 26.05.2016 N 10-4565

"О кадетских корпусах и Мариинских женских гимназиях"

                        Руководителю ____________________________________

                                     (наименование уполномоченного

                                     Правительством Красноярского края

                                     органа исполнительной власти

                                     Красноярского края в области

                                     физической культуры и спорта,

                                     уполномоченного

                                     исполнительно-распорядительного

                                     органа местного самоуправления

                                     муниципального района,

                                     муниципального округа и городского

                                     округа Красноярского края, краевой

                                     государственной общеобразовательной

                                     организации, краевой государственной

                                     профессиональной образовательной

                                     организации, краевой государственной

                                     общеобразовательной организации со

                                     специальным наименованием "кадетский

                                     (морской кадетский) корпус", краевой

                                     государственной общеобразовательной

                                     организации Мариинская женская

                                     гимназия)

                                     ____________________________________

                                       (инициалы, фамилия руководителя)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее при наличии)

                                               заявителя)(1)

                        проживающего(ей) по адресу ______________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (почтовый адрес места жительства)

                                     ____________________________________

                               Заявление

      о предоставления бесплатного набора продуктов питания обучающимся

        в период освоения ими образовательных программ с применением

      электронного обучения и дистанционных образовательных технологий,

         указанных в пункте 2 статьи 14.2 Закона Красноярского края

             от 02.11.2000 N 12-961 "О защите прав ребенка",

              пункте 6 статьи 5 Закона Красноярского края

             от 26.05.2016 N 10-4565 "О кадетских корпусах

                   и Мариинских женских гимназиях"

     В  соответствии с пунктом 2 статьи 14.2 Закона Красноярского края от

02.11.2000  N  12-961  "О защите прав ребенка", пунктом 6 статьи 5 Закона

Красноярского  края  от  26.05.2016  N  10-4565  "О  кадетских корпусах и

Мариинских  женских гимназиях" прошу предоставить набор продуктов питания

на  период реализации образовательных программ с применением электронного

обучения и дистанционных образовательных технологий.

     1. Сведения об обучающемся:

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

          фамилия, которая была у обучающегося при рождении)

_________________________________________________________________________

                            (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                           (место рождения)

_________________________________________________________________________

                                (пол)

_________________________________________________________________________

                            (гражданство)

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

               (адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, удостоверяющего личность,

               серия и номер документа, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

                 наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

                 (группа, класс, класс-комплект)

_________________________________________________________________________

        (наименование краевой государственной, муниципальной,

    частной общеобразовательной организации, краевой государственной

            профессиональной образовательной организации,

        краевой государственной общеобразовательной организации

   со специальным наименованием "кадетский (морской кадетский) корпус",

         краевой государственной общеобразовательной организации

                   Мариинская женская гимназия)

     2. Сведения о родителе (законном представителе) обучающегося(2):

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                         (дата рождения)

_________________________________________________________________________

         (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

              (адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, удостоверяющего личность,

                серия и номер документа, дата выдачи,

                   наименование выдавшего органа)

     3. Сведения о представителе по доверенности(3):

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                         (дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность,

               серия и номер документа, дата выдачи,

        наименование выдавшего органа; наименование документа,

       подтверждающего полномочия представителя по доверенности,

      номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     4.  Категории  лиц, к которым относится обучающийся (нужное отметить

знаком "V"):

	из семей со среднедушевым доходом семьи ниже величины прожиточного минимума, установленной в районах Красноярского края на душу населения;
	из многодетных семей со среднедушевым доходом семьи, не превышающим 1,25 величины прожиточного минимума, установленной в районах Красноярского края на душу населения;
	воспитывающихся одинокими родителями в семьях со среднедушевым доходом семьи, не превышающим 1,25 величины прожиточного минимума, установленной в районах Красноярского края на душу населения;
	из семей, находящихся в социально опасном положении, в которых родители или иные законные представители несовершеннолетних не исполняют своих обязанностей по их воспитанию, обучению и (или) содержанию и (или) отрицательно влияют на их поведение либо жестоко обращаются с ними;
	с ограниченными возможностями здоровья;
	из семей военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел, прокурорских работников, сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, погибших при исполнении ими служебных обязанностей или умерших вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных ими при исполнении своих служебных обязанностей либо после увольнения вследствие причинения вреда здоровью в связи с их служебной деятельностью;
	жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи.

     5.  Уведомление о принятом решении об отказе в приеме к рассмотрению

документов  прошу  направить  (нужное  отметить  знаком  "V"  с указанием

реквизитов):

	по адресу электронной почты
	в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций)

     6.  Уведомление  о  предоставлении  или  об  отказе в предоставлении

набора  продуктов  питания  обучающемуся прошу направить (нужное отметить

знаком "V" с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу
	по адресу электронной почты
	в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций)

     7.  Уведомление  о  принятом  решении  о  прекращении предоставления

набора  продуктов  питания  обучающемуся прошу направить (нужное отметить

знаком "V" с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу
	по адресу электронной почты
	в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций)

     8.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

обучающемуся  индивидуального  лицевого счета (нужное отметить знаком "V"

с указанием реквизитов):

	в отношении обучающегося открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: ____________________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении обучающегося не открыт индивидуальный лицевой счет

     9. Сведения о составе семьи обучающегося:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) члена семьи	Степень родства*	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (место пребывания)	Место работы (место обучения)

     *Указываются  сам  обучающийся  и  состав его семьи, учитываемой при

исчислении    среднедушевого   дохода  семьи  для  определения  права  на

получение набора продуктов питания.

     10.  Сведения  о доходах обучающегося, указанного в абзацах втором -

четвертом  подпункта 1,  абзаце втором подпункта 2, подпункте 3, абзацах

втором  -  четвертом  подпункта 5 пункта 2 Порядка обеспечения бесплатным

набором    продуктов    питания    обучающихся   в  период  освоения  ими

образовательных    программ    с   применением  электронного  обучения  и

дистанционных  образовательных  технологий,  указанных  в пункте 2 статьи

14.2 Закона  Красноярского  края  от  02.11.2000 N 12-961 "О защите прав

ребенка",  пункте  6  статьи  5 Закона Красноярского края от 26.05.2016 N

10-4565    "О    кадетских  корпусах  и  Мариинских  женских  гимназиях",

утвержденного  Правительством  Красноярского  края  (далее  - Порядок), и

членов  его  семьи  за  три  последних календарных месяца, предшествующих

месяцу подачи заявления(4):

Вид дохода	Величина дохода(5)(руб.)

     С Порядком ознакомлен(а).

Я, _____________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) родителя

               (законного представителя) обучающегося,

         указанного в пункте 2 Порядка, либо обучающегося,

                 указанного в пункте 2 Порядка,

           в случае приобретения им полной дееспособности

         до достижения совершеннолетия (далее - заявитель)

           в лице представителя заявителя по доверенности

   (если заявитель действует через представителя по доверенности)

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                 представителя по доверенности)

     руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных данных", выражаю свое согласие на обработку персональных

данных,    указанных   в  настоящем  заявлении,  а  также  в  документах,

представленных с настоящим заявлением.

     К заявлению прилагаются документы (копии документов) на ____ листах.

"_____"_______________20____ года    ______________ _____________________

                                      (подпись)        (расшифровка)

     _____________________________

     (1)Заявителем  в  соответствии  с пунктом 4 Порядка является один из

родителей  (законных  представителей) обучающегося, указанного в пункте 2

Порядка,  либо  обучающийся,  указанный  в  пункте  2  Порядка,  в случае

приобретения им полной дееспособности до достижения совершеннолетия.

     (2)Заполняется    в    случаях    обращения    родителя   (законного

представителя) обучающегося.

     (3)Заполняется в случаях обращения представителя по доверенности.

     (4)Заполняется  в  случае  обращения  за предоставлением бесплатного

набора  продуктов  питания  обучающимися,  указанными  в абзацах втором -

четвертом  подпункта  1,  абзаце втором подпункта 2, подпункте 3, абзацах

втором  -  четвертом  подпункта 5 пункта 2 Порядка, в период освоения ими

образовательных    программ    с   применением  электронного  обучения  и

дистанционных   образовательных  технологий  из  семьи  со  среднедушевым

доходом  ниже  величины  прожиточного  минимума,  установленной  на  душу

населения по соответствующей группе территорий Красноярского края.

     Указанию    подлежат    сведения    о   доходах  всех  членов  семьи

обучающегося,  указанного  в  абзацах  втором  -  четвертом  подпункта 1,

абзаце  втором  подпункта  2,  подпункте  3,  абзацах  втором - четвертом

 подпункта  5  пункта  2  Порядка,  за  три  последних календарных месяца,

предшествующих  месяцу  подачи  заявления,  указанные в пункте 19 Порядка

(при их наличии).

     (5)Доход,  полученный  в иностранной валюте, указывается в рублях по

официальному    курсу    Центрального    банка    Российской   Федерации,

установленному на дату фактического получения денежных средств.

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук на _________ листах принял:

Дата ____________

ФИО специалиста ______________________ Подпись специалиста ______________